remodelage silhouette: examen

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L'INTERROGATOIRE

Il précise :


- les antécédents médicaux et chirurgicaux ;


- les habitudes alimentaires, diététiques et sportives ;


- les tares : diabète, hypertension artérielle ;


- les problèmes thyroïdiens : l’hypothyroïdie est fréquemment retrouvée chez la femme ;


- le nombre d’enfants, l’âge du dernier enfant et le désir éventuel de grossesse : si un enfant est souhaité dans l’année, il est préférable de reporter l’intervention 6 mois après l’accouchement ;


- les prises médicamenteuses, notamment anxiolytiques, antidépresseurs, hypnotiques, aspirine, anticoagulants, contraception orale  et les traitements déjà utilisés contre la cellulite, comme la mésothérapie, correspondant à l’injection de différents produits dans les graisses, notamment de produits dépolymérisants dont l’efficacité reste à démontrer. L’endermologie ou LPG et le drainage lymphatique manuel bien effectués, sont les seuls traitements efficaces pour lutter contre la cellulite au stade de « peau d’orange », associés naturellement à l’hygiène de vie, des règles diététiques et une activité sportive de base, voire un rééquilibrage hormonal dans certains cas.
 

- l’intoxication tabagique doit être quantifiée car ses effets délétères et fragilisants sur la micro vascularisation cutanée sont connus : l’aspiration chez un fumeur doit être moins étendue et moins superficielle afin d’éviter une nécrose cutanée. Un arrêt de l’intoxication tabagique et de certaines contraceptions au moins 1 mois avant l’intervention est fortement conseillé

LE POIDS

Pour que la lipoaspiration soit indiquée, le poids doit être stable depuis au moins un an ou avoir peu varié, moins de 4 à 5 kg. Tout au plus, la lipoaspiration peut elle s’incorporer à une phase d’amaigrissement mais rarement à une période de prise de poids voire chez une personne obèse.
La lipoaspiration n’est pas un traitement de l’obésité, à l’exception du cas particulier de la patiente qui a déjà maigri, mais reste, malgré ses efforts, à un poids stable encore trop important. Une étude récente a montré qu’en aspirant 5 litres de graisse, la perte de poids, quatre mois après l’intervention, est d’environ 5 kg. Il est démontré que le métabolisme des graisses se modifie et que le bilan lipidique, souvent initialement perturbé, est amélioré voire régularisé. La lipoaspiration semble alors déclencher une nouvelle phase d’amaigrissement.


Il faut néanmoins garder à l’esprit qu’une personne obèse, n’est en général, jamais opérée.

L’obésité est définie par un poids de 20% supérieur au poids idéal. Entre 10 et 20%, il s’agit d’une simple surcharge pondérale. Le poids idéal est calculé selon diverses formules :

La formule de LORENTZ, dépendant du sexe et de la taille est parfois utilisée :

Chez la femme :
(Taille en cm -100) – [½ (Taille en cm – 150)] ;
Chez l’homme :
(Taille en cm -100) – [¼ (Taille en cm -150)].

Mais les résultats de cette formule sont à moduler en fonction du morphotype de chaque individu et en particulier des volumes osseux et musculaires qui, à mon avis, rendent ces formules souvent discutables.

 

L’IMC (index de masse corporelle) est la deuxième et est actuellement plus utilisée.

 

Celle-ci n’est valable que chez l’adulte entre 18 et 65 ans.

Sa mesure se formule ainsi : Poids (kg) / taille (m)2

 

Valeur normale: 18,5 à 24,9

Supérieure à 25 : surcharge pondérale

Supérieure à 30 : obésité modérée

Supérieure à 35 : obésité sévère

Supérieure à 40 : obésité morbide et indication d’une éventuelle chirurgie bariatrique.

L’IMC est utilisé comme étalonnage mondial de l’obésité par l’OMS depuis 1997.

Il faut souligner que cette formule n’est pas adaptée à l’enfant, l’adolescent, la femme enceinte, et certains morphotypes particuliers comme les sportives ou sportifs  musclés ainsi que certaines personnes ayant des os très épais.

En conséquence, cette formule n’est qu’une approche intéressante mais non formelle.

LA DATE D'APPARITION DES LIPODYSTROPHIE LOCALISEES

Elles sont souvent apparues depuis de nombreuses années :

- parfois dès la puberté :
il s’agit de la forme congénitale où le facteur génétique intervient. Dans certaines familles toutes les femmes d’une même lignée peuvent être porteuses d’une « culotte de cheval » ;


- ailleurs, après une grossesse ou une prise de poids :
c’est insister sur la complexité des facteurs hormonaux, même s’il est admis qu’une simple augmentation des taux d’œstrogène et de progestérone ne suffit pas à déclencher la formation de lipodystrophies localisées.

Enfin, la période de maturation décisionnelle, qui est définie en introduction de ce site, est souvent longue, chaque patiente ayant volontiers essayé, sans succès, de nombreux et coûteux traitement locaux.


La motivation de ces patientes est donc importante et justifiée.

EXAMEN

PRE-OPÉRATOIRE

L’état de la peau


Son appréciation est capitale car une peau élastique, souple et tonique, autorise non seulement une aspiration mais surtout une aspiration plus complète superficiellement.

 

En effet, seule une peau élastique se remodèlera harmonieusement sur son support graisseux affaibli par l’exérèse de graisse.


A l’inverse, une peau moins tonique ou vergeturée sera moins rétractile. Elle devra rester « matelassée » par une couche de graisse superficielle intacte et suffisamment épaisse pour éviter la formation d’ondulations et de plis cutanés post opératoires appelés couramment « tôle ondulée ».


Dans certains cas, il est d’emblée prévu que des plis résiduels post opératoires seront inévitables : une exérèse de peau est alors associée à la lipoaspiration. C’est la dermolipectomie ou un lifting cutané, fréquemment réalisé sur le ventre, la face interne des cuisses, la face interne des bras et les fesses et enfin circulaire( ventre + dos) : c’est le body lift dont on parle de plus en plus souvent à cause de l’ accroissement de l’ obésité en France et en particulier chez les plus jeunes.


Les dimensions exactes des diverses lipodystrophies localisées concernées sont mesurées


Ces mesures sont effectuées en surface mais également en épaisseur par la mesure du pli cutané, qui est le pincement de la peau et de la graisse sous cutanée entre pouce et index, les muscles sous jacents étant contractés. Le tout est consigné sur un schéma.


Le pli cutané de référence, pour tout le corps, est celui de la face interne du bras. Un pli cutané supérieur à celui du bras confirme un excès graisseux localisé.


Quand le pli cutané est inférieur à 2 cm, la lipoaspiration est inutile et même contre-indiquée car dangereuse pour la vitalité de la peau et le risque de tôle ondulée secondaire d’apparition parfois tardive ( 15 ans après la lipoaspiration).


Lors de la prise de mesure du pli cutané, les muscles sous-jacents doivent être contractés afin de différencier les fausses lipodystrophies localisées, corrigées par la contraction musculaire. Le problème est alors plus cutané que graisseux, particulièrement dans la région péri trochantérienne.

La souplesse de la graisse


Sa souplesse et sa facilité de décollement des plans musculaires profonds au pincement sont très importants à considérer.


Il est parfois nécessaire, avant l’intervention, de diminuer l’épaisseur de la graisse superficielle et surtout de l’assouplir par l’endermologie qui est une adaptation mécanique d’une technique de massage ancienne appelée palpé-roulé. La face externe de la peau est aspirée doucement et roulée afin d’améliorer le drainage de la graisse sous cutanée.


En conséquence, l’excès graisseux profond, qui doit être enlevé, est alors plus facilement défini, localisé par la palpation, facilitant un geste opératoire fin, complet et sans danger. De plus la graisse se fragmente plus facilement autorisant un résultat prédictif précis et sans défaut.


Il faut également signaler que, durant l’intervention, l’extrémité mousse de la canule doit toujours être sentie sous les doigts de la main gauche (pour un droitier), de façon à contrôler sa position exacte et sa profondeur, évitant ainsi tout accident de perforation de l’abdomen et du thorax.

L’état œdémateux des membres inférieurs


Un œdème doit absolument différencier, par la palpation et l’échographie, d’une surcharge graisseuse, notamment sur les mollets et les chevilles.

L’état veineux des membres inférieurs


La présence de varices impose :


 - un bilan veineux des membres inférieurs par écho-doppler et, dans certains cas, un traitement approprié avant l’aspiration ;
-  une prévention des phlébites par des anticoagulants prescrits la veille de l’intervention. Même en l’ absence de varices , cette prévention est pour moi systématique.

Le reste de l’examen clinique


Il est complet et adapté localement à chacune des régions à traiter.
D’une manière générale, l’examen de la peau note les grains de beauté ou nævi qui doivent être régulièrement surveillés. Le patient est informé des risques inhérents à une éventuelle dégénérescence en mélanome.

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