déroulement pré, per et post opératoire

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Les antécédents

Ils sont précisés et consignés par écrits :


- les antécédents médicaux, chirurgicaux, notamment les interventions ayant porté sur la paroi abdominale ;Les antécédents de chirurgie bariatrique et leurs suites, leur tolérance, leurs complications parfois et leur efficacité ;


- les habitudes alimentaires, diététiques et sportives ;


-les tares : diabète, hypertension artérielle, obésité ancienne ;


- les problèmes thyroïdiens : l’hypothyroïdie étant souvent retrouvée ;


- le nombre d’enfants, l’âge du dernier enfant et l’éventuel désir de grossesse : si un enfant est souhaité dans l’année, il vaut mieux reporter l’intervention 6 mois après l’accouchement ;


- les antécédents de césarienne : souvent retrouvés, la cicatrice de la plastie abdominale sera toujours placée en dessous de la cicatrice de césarienne de façon à l’emporter. Les douleurs post opératoires d’une plastie abdominale sont toujours beaucoup moins intenses que celles d’une césarienne ;


- les prises médicamenteuses : notamment anxiolytiques, antidépresseurs, hypnotiques ;


- l’intoxication tabagique : elle doit être quantifiée car ses effets délétères sur la micro vascularisation cutanée favorisent les troubles ischémiques post opératoires. L’extrême prudence s’impose donc chez une patiente dont l’intoxication dépasse 20 paquets-année soit l’équivalent d’un paquet par jour pendant 20 ans. La cicatrisation est toujours plus difficile, notamment dans la région sus pubienne. L’exérèse cutanée doit être moins importante, la tension cutanée réduite et la lipoaspiration très prudente voire contre indiquée. L’arrêt complet de l’intoxication un mois avant l’intervention est toujours souhaitable

Le poids

Une plastie abdominale est idéalement indiquée quand le poids est stable depuis au moins un an ou a peu varié, moins de 5 kg.

Une plastie abdominale peut prendre place lors d’une phase d’amaigrissement mais rarement lors d’une période de prise de poids.

En règle générale, la plastie abdominale n’est pas un traitement de l’obésité, à l’exception du cas de la patiente ou du patient qui a déjà maigri, mais reste, malgré ses efforts, à un poids stable, et toujours en état d’obésité.

Une plastie abdominale, réalisée à ce moment précis, déclenche souvent une nouvelle phase d’amaigrissement.


Il existe plusieurs formules permettant de définir l’obésité et la surcharge pondérale, mais les poids osseux et musculaire de chaque patient me semblent modifier les résultats de ces formules qui sont parfois fort discutables, notamment pour les faibles surcharges.

La date d’apparition des problèmes abdominaux

Ils sont souvent apparus depuis de nombreuses années :


- parfois dès la puberté : il s’agit de forme où le facteur génétique semble intervenir. On connaît des familles où les femmes d’une même lignée montrent toutes des problèmes de distensions abdominales ;


- bien souvent, après une grossesse ou une prise de poids. Dans tous ces cas, la période de maturation décisionnelle est longue, chaque patiente ayant souvent essayé, sans succès, de nombreux traitement locaux (mésothérapie, crèmes…).


La motivation de ces patientes est donc importante et justifiée.

Examen clinique

Il est complet et adapté à chaque patiente en fonction de ses propres pathologies. Il faut souligner néanmoins l’importance de l’appréciation de l’état de la peau, de la graisse et des veines des membres inférieurs.

 

L’état de la peau

 

Une peau élastique, souple et tonique, autorise certes une aspiration mais surtout une aspiration plus complète et plus superficielle. En effet, seule une peau de qualité se remodèlera harmonieusement sur son support graisseux affaibli par l’aspiration de graisse.

A l’inverse, une peau moins tonique ou vergeturée sera moins rétractile et imposera après lipoaspiration et cure du diastasis, l’exérèse du bourrelet cutanéo- graisseux sus pubien.

 

La souplesse de la graisse

 

La face externe de la peau est aspirée doucement et pétrie par roulement, de façon à améliorer le drainage de la graisse sous - jacente .L’excès graisseux profond à aspiré, est alors plus facilement défini et localisé à la palpation, facilitant ainsi un geste opératoire fin, complet et sans danger.

Il est important de signaler que, durant une lipoaspiration, l’extrémité mousse de la canule doit toujours être sentie sous les doigts de la main gauche, de façon à contrôler sa position exacte et sa profondeur, évitant ainsi tout accident de perforation de l’abdomen.

La souplesse de la graisse des flancs et des régions lombaires est évaluée, au même titre que celle du ventre, car j’associe fréquemment, à la plastie abdominale, une lipoaspiration de toute la ceinture.

 

L’état veineux des membres inférieurs

 

La présence de varices impose :

     - un bilan veineux des membres inférieurs par écho-doppler et, dans certains cas, un traitement approprié avant l’intervention ;

-      une prévention des phlébites par des anticoagulants de bas poids moléculaire prescrits la veille de l’intervention car une plastie abdominale est particulièrement thrombo-emboligène, favorisant l’apparition de phlébites.

Le bilan pré opératoire

L’examen clinique complet consigne l’ensemble des antécédents médicaux et chirurgicaux, les tares, les allergies, les prises médicamenteuses habituelles.

Deux consultations pré opératoires auprès du chirurgien sont nécessaires, la seconde complétant la première.

Le bilan biologique pré opératoire est systématique et notamment les bilans lipidique à la recherche d’anomalies des taux de triglycérides et de cholestérol et glycémique, la glycémie à jeun dépistant un diabète gras débutant.

La consultation de cardiologie avec électrocardiogramme et au moindre doute échographie cardiaque est systématique car il n’est pas rare de découvrir de petites anomalies, à surveiller ultérieurement.

La prescription de veino-toniques pendant 10 jours avant et après l’intervention me semble souvent judicieuse.

La consultation d’anesthésie est obligatoire, précédant légalement d’au moins trois jours l’intervention.

L’anxiété est habituelle avant toute intervention. La prescription d’un anxiolytique à faible dose pendant 5 jours avant l’intervention, est parfois nécessaire.

De nombreux documents légaux doivent être lus et signés par chaque patiente : consentement éclairé, devis…

La gaine compressive sur mesure est commandée à l’avance. Elle sera portée après l’ablation du drainage aspiratif, juste avant la sortie de la clinique.

Cinq séances d’endermologie sont également souvent nécessaires et pratiquées tous les deux jours avant l’intervention.

Enfin, il faut vérifier l’absence de prise de médicaments contenant de l’aspirine car ils entraînent toujours un saignement per et post opératoire accru.

La veille de l'interevention

Lavage complet du corps et shampooing.

Retirer bagues, bijoux et vernis à ongles.

Rasage sur 2 cm de la partie supérieure du pubis et désinfection à la Bétadine de la peau des régions qui seront opérées.

Prise éventuelle d’un anxiolytique.

Ne rien boire, ne rien manger, ne pas fumer pendant les 6h qui précèdent l'intervention. Une patiente ou un patient qui n’est pas parfaitement à jeun ne peut être opéré le lendemain matin.

Prescription systématique d’un anticoagulant de type héparine de bas poids moléculaire, injecté en sous cutané, à la posologie de 0,2 à 0,4 ml en fonction du poids corporel. Cette prévention anti thrombotique permet d’éviter les phlébites et l’embolie pulmonaire, non exceptionnelles en matière de plastie abdominale.

Il faut en connaître les facteurs favorisants qui font moduler les indications :

     - obésité ;

     - age avancé ;

     - diabète ;

     - prise de contraceptifs oraux qu’il est toujours préférable d’arrêter un mois avant l’intervention ;

     - intoxication tabagique, le risque devenant important à la dose d’un paquet par jour depuis 20 ans (soit 20 paquets - année). Certains patients cessent de fumer un mois avant l’intervention ;

     - varices des membres inférieurs ;

     - antécédents de phlébite personnels ou familiaux ;

     - antécédents d’embolie pulmonaire personnels ou familiaux ;

     - troubles de la coagulation connus.

Des bas de contention anti thrombose sont volontiers portés 7 jours avant, pendant et après l’intervention notamment, en présence d’un ou plusieurs facteurs favorisants. Cette prévention anti thrombotique est arrêtée à la sortie de la clinique.

Déroulement per opératoire

Les photos définitives

 

Elles sont prises au bloc opératoire, en position debout, de face, de profil et de trois quarts. Les premières photos du dossier ont été prises lors de la seconde consultation pré opératoire

La numérisation et l’informatisation permettent un classement efficace des photos et des films ainsi que leur impression rapide.

La veille de l’intervention chaque dossier photographique est minutieusement étudié et un plan opératoire, différent pour chaque patiente, est élaboré. Dans quelques années, ce plan sera probablement établi informatiquement.

Il ne faut pas négliger non plus l’aspect dynamique des résultats. C’est insister sur l’importance des films de support numérique.

Enfin, il est essentiel, pour juger les résultats, de disposer d’au moins trois photos avant l’intervention (face, profil trois quarts), et de trois photos prises après l’intervention si possible, sous les mêmes angles, à la même distance et avec le même objectif.

Les résultats sur deux photos (une avant et une après) me paraissent aussi trompeurs voire malhonnêtes que des retouches photographiques.

 

Les dessins pré opératoires

 

Ils sont effectués au bloc opératoire, très précisément, juste avant l’intervention, en utilisant un marqueur cutané à pointe fine et à encre indélébile.

La cicatrice sus pubienne est marquée en position debout. Elle est concave vers le haut et présente 2 directions de concavité variable de chaque côté. Elle est toujours basse, emportant souvent 2 cm de peau pileuse et toujours une éventuelle cicatrice de césarienne.

Quand l’ombilic va être transposé, son bord externe est entouré d’un trait précis et arrondi.

Quand une lipoaspiration est prévue, des marquages minutieux sont effectués. De cette précision dépend en partie la finesse de la qualité du résultat, car les excès graisseux sont le plus souvent peu visibles en position opératoire allongée.

 

L’anesthésie

 

Il s’agit toujours d’une anesthésie générale avec intubation trachéale qui dure, selon les cas, de 1 heure à 2 heures.

L’intervention est rarement menée sous rachianesthésie, technique qui accentue l’œdème post opératoire par vasodilatation et laisse souvent sensible, pendant l’intervention, la partie haute sous costale de l’abdomen.

 

La position opératoire

 

Il s’agit toujours du décubitus dorsal, avec flexion des cuisses de 30° sur le bassin, sans compression des genoux ni des mollets. Les bras sont maintenus en abduction à 90°.

La lipoaspiration des régions lombaires est effectuée en fléchissant les genoux et en provoquant une rotation externe du bassin d’un côté puis de l’autre. L’appui sur la table des deux membres inférieurs est protégé.

 

L’asepsie

 

Elle est chirurgicale et complète, en utilisant un badigeonnage à la bétadine dermique.

La protection du pubis par un film collant est systématique.

Suivi post opératoire

à la clinique

La surveillance est soutenue pendant au moins trois heures en salle de réveil, près du bloc opératoire, par un personnel compétent puis, après le retour en chambre, par une infirmière diplômée d’état du service de chirurgie.

Les antalgiques, de type variés et adaptés à chaque patient, sont prescrits systématiquement, parfois injectés à la seringue électrique.

Cette intervention est considérée comme peu douloureuse, sauf dans les régions lombaires qui supportent le poids du corps allongé et qui sont certainement les zones les plus sensibles.

Le premier levé est précoce :

     - parfois, quelques heures après l’intervention ;

     - dans tous les cas le lendemain matin ;

     - en position penchée vers l’avant et en maintenant une compression des mains sur le ventre ;

     - prévenant les phlébites et ses complications.

Une toux doit immédiatement faire comprimer le ventre.

Les médicaments habituels sont repris dès le lendemain matin avec l’accord du chirurgien ou de l’anesthésiste.

Les anticoagulants sont prescrits jusqu’à la sortie.

Un antibiotique est volontiers prescrit en flash per opératoire.

Le premier pansement est effectué au deuxième jour. La compression lombaire est enlevée et le Contensor est laissé en place. La cicatrice est désinfectée à la bétadine dermique.

La position allongée légèrement assise, genoux fléchis, est maintenue pendant les premières 48 heures, nuit et jour, diminuant la tension cutanée cicatricielle et la tension musculaire sur la ligne médiane.

La sortie à lieu le lendemain, quand les drainages aspiratifs ne produisent pas plus de 30 ml par 24 heures. Les drains sont enlevés ainsi que le Contensor de manière indolore. La cicatrice est pansée de compresses bétadinées qui sont maintenues par des bandes adhésives non allergéniques. La gaine de contention est ensuite enfilée.

Suivi post opératoire

chez soi

Désinfection bétadinée et pansement quotidien pendant 8 jours par une infirmière ou un infirmier à domicile.

Absorption de vitamines et de fer, commencée parfois 2 semaines avant l’opération, lorsque le volume cutanéo- graisseux à enlever est important. Une transfusion sanguine n’est, en principe, jamais nécessaire.

Port de la gaine compressive nuit et jour. Elle est enlevée quand la patiente se sent mieux sans compression, soit vers la 3ème ou la 4ème semaine.

Les agrafes sont desserrées au 5ème jour et enlevées au 7ème jour. Ce geste est totalement indolore.

Les fils de l’ombilic sont enlevés au 15ème jour.

La convalescence est dure entre 15 jours et 3 semaines, sauf en cas de lipoaspiration simple où la récupération se fait en quelques jours.

L’arrêt de sport est de 45 jours. L’activité est reprise doucement et prudemment, tout mouvement douloureux devant être immédiatement interrompu.

En revanche, les muscles abdominaux ne sont pas contractés avec force pendant au moins 3 mois.