protocole blépharoplastie

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Examen clinique

pré opératoire

Il précise :

les antécédents médicaux, chirurgicaux, notamment une éventuelle intervention ayant porté sur les paupières ;

– les habitudes alimentaires, diététiques et sportives ;

– les tares : diabète, hypertension artérielle ;

– les problèmes thyroïdiens éventuels, l’hypothyroïdie étant assez fréquemment retrouvée chez la femme ;

– les prises médicamenteuses notamment anxiolytiques, antidépresseurs, hypnotiques.

– l’intoxication tabagique : elle doit être quantifiée car on connaît ses effets délétères sur la micro vascularisation cutanée favorisant les troubles ischémiques. La prudence s’impose donc chez une personne dont l’intoxication est quantifiée à plus de 20 paquets année, soit l’équivalent d’un paquet par jour pendant 20 ans. Dans ce cas, l’exérèse cutanée, notamment de la paupière inférieure et l’infiltration doivent être très prudentes ;

– la date d’apparition de ces problèmes de paupière en précisant la durée de la période de maturation décisionnelle ;

– la qualité de l’acuité visuelle, le port de lunettes ou de lentilles ;
– l’existence ou non d’un syndrome sec et l’utilisation ou non de larmes artificielles ;

– au moindre doute, la notion de glaucome ou d’hypertension intra oculaire, impose une consultation d’ophtalmologie.

Examen clinique

L’état de la peau des paupières

– l’excédent cutané est minutieusement quantifié sur les paupières supérieures et inférieures ;

– la direction du tiers externe du sourcil et son degré de ptose éventuelle ;

– la texture de la peau : fines ridules ou ridules plus profondes ;

– l’état de la « patte d’oie » ;

– la tonicité du tarse qui est le tissu fibro élastique qui donne à la paupière la rigidité. Le test de traction de la paupière inférieure vers l’avant autorise un décollement palpébral inférieur à 10 mm et un retour rapide en position normale.

– La direction exacte du bord supérieur de la paupière inférieure : soit rectiligne, soit très légèrement concave vers le haut, le risque d’œil rond étant alors plus important,. et la résection cutanée obligatoirement plus modérée.

– la pigmentation de la peau de la paupière inférieure;

– la part du creusement de la paupière et de l’excès graisseux central;

– la quantification de l’excès graisseux par pression douce sur le globe oculaire et sa localisation précise : global, à prédominance interne, à prédominance externe;

Les fonctions du muscle relevant de la paupière supérieure, l’existence d’un ptôsis sénile et le niveau du pli palpébral supérieur sont étudiés par des tests adaptés.

PRÉ OPÉRATOIRE

LE BILAN PRE OPERATOIRE

Deux consultations pré opératoires auprès du chirurgien sont nécessaires.

L’examen clinique complet consigne l’ensemble des antécédents médicaux et chirurgicaux, les tares, les allergies, les prises médicamenteuses habituelles.

Consultation de cardiologie avec électrocardiogramme et au moindre doute échographie cardiaque ;

Prescription d’anti oedémateuxpar voie orale et d’anti ecchymose par voie locale, locale, huit jours avant et après l’intervention.
vérification de l’absence de prise de médicaments contenant de l’aspirine.

Consultation d’anesthésie obligatoire, précédant légalement d’au moins trois jours l’intervention.

L’anxiété est habituelle avant toute intervention. La prescription fréquente d’un anxiolytique à faible dose pendant les trois jours qui précèdent l’intervention peut être judicieuse.

De nombreux documents légaux doivent être portés à la connaissance de chaque patient et signés : consentement éclairé, devis.

LE MATIN DE L’INTERVENTION

Douche ou bain.
Shampoing.
Aucune bague, ni bijou.
Pas de vernis sur les ongles.
Prise d’un anxiolytique en cas de besoin.
Ne rien boire, ne rien manger, ne pas fumer après minuit. Une personne qui n’est pas parfaitement à jeun ne peut être opérée le lendemain matin.
Pas de prescription d’anticoagulants.
Ablation éventuelle des lentilles avant l’arrivée au bloc opératoire.

L'INTERVENTION

Elles sont prises au bloc opératoire, en position debout. Les premières photos ont été prises lors de la seconde consultation pré opératoire.
La numérisation et l’informatisation permettent un classement efficace des photos et leur impression rapide.

Chaque dossier photographique est minutieusement étudié la veille de l’intervention et, par la comparaison des photos datant d’une dizaine d’années, un plan opératoire différent pour chaque personne est élaboré. Dans quelques années, ce plan sera probablement établi informatiquement.

LES DESSINS PRE OPERATOIRES

Ils sont effectués au bloc opératoire, juste avant l’intervention, avec minutie, en utilisant un marqueur cutané à pointe fine et à encre indélébile.

Le dessin d’exérèse de la peau des paupières supérieures et inférieures est pratiqué dès le début de l’intervention. Il est souvent asymétrique.
La localisation exacte des pelotons graisseux ainsi que leur volume sont également marqués.

L'ANESTHESIE

Il s’agit dans l’immense majorité des cas d’une anesthésie locale assistée ou neurolept-analgésie qui dure environ 1 heure.

Une intervention sous anesthésie générale n’est réservée qu’à dans des cas particuliers. L’exérèse des pelotons graisseux proches du canthus interne doit être très prudente, sans traction, la légère douleur ressentie sous neurolept-analgésie étant un très bon signe de prudence.
La position opératoire est toujours le décubitus dorsal, la tête étant maintenue dans un « rond » de tête.

L'ASEPTIE

Elle est chirurgicale et complète, en utilisant un badigeonnage à la bétadine.

La protection de la cornée lors de cette intervention est primordiale grâce à des collyres adaptés et appliqués de façon répétée, afin d’éviter des troubles inflammatoires post opératoires.

L’infiltration pré opératoire

Il s’agit d’injecter de la xylocaïne adrénalinée diluée de moitié dans du sérum injectable.

Cette injection est prudente et superficielle de manière à éviter toute propagation nerveuse profonde, connaissant par ailleurs la fréquence des réflexes para sympathiques à ce niveau.

LA TECHNIQUE OPERATOIRE DE LA BLEPHAROPLASTIE CLASSIQUE

Cette technique doit être minutieuse, de pratique douce, en ayant toujours à l’esprit de ne pas comprimer le globe oculaire, ni traumatiser la cornée.

Les bases de cette technique ont été décrites dans l’introduction.
L’hémostase doit être extrêmement rigoureuse afin d’éviter toute ecchymose post opératoire.

Les fils sont coupés à ras afin d’éviter qu’ils touchent et irritent la cornée. Ces fils sont maintenus par du stéri-strip.

L’instillation d’un collyre est systématiquement répétée pendant l’intervention.

Un pansement oculaire humide est appliqué doucement sur les paupières, ainsi que des lunettes glacées non compressives pendant les 3 heures qui suivent l’intervention afin de réduire au maximum l’œdème post opératoire.

Les soins

post opératoires

A LA CLINIQUE

La surveillance est effectuée en salle de réveil pendant au moins une heure, près du bloc opératoire, par un personnel compétent puis par une infirmière diplômée d’état dès le retour en chambre.
Les antalgiques :

prescrits systématiquement variés et adaptés suivant chaque patient.
Les anti-inflammatoires :

– prescrits non systématiquement.

– varié et adaptés à chaque cas.

Vérification fréquente de l’absence de douleurs post opératoire.
Sortie environ six heures après l’intervention, le chirurgien devant constater l’état clinique et notamment de l’acuité visuelle ainsi que l’absence d’hématome et de douleurs oculaires.

AU DOMICILE

Instillation de collyre sans antibiotique pendant sept jours.

Port de compresses oculaires fixés par du sparadrap pendant les deux premières nuits, de manière à éviter tout frottement sur l’oreiller.
Antalgiques non systématiques.

Anti oedémateux pendant 5 jours.

Évolution

immédiate

Elle est marquée par un œdème des paupières voire une légère ecchymose linéaire mais jamais d’hématome qui doit toujours être prévenu et évité ;

Des picotements et des légers larmoiements post opératoires sont fréquents. Ils disparaissent habituellement à l’ablation des fils, soit au 3ème jour après l’intervention ;

Des pansements oculaires sont appliqués pendant les deux premières nuits de façon à éviter le traumatisme dû au frottement des paupières fragilisées contre l’oreiller ;

Les douleurs sont presque inexistantes. Il s’agit plutôt d’une gêne qui s’estompe rapidement après l’ablation des fils ;

Une inocclusion palpébrale inférieure à 5 mm de hauteur, appelée lagophtalmie peut être constatée et est transitoire. Elle disparaît spontanément en huit à dix jours ;

La cornée peut être irritée soit d’une simple érosion épithéliale soit sous forme d’une véritable kératite qui est toujours provoquée par un assèchement per opératoire évité par une humidification répétée ;U une conjonctivite post opératoire est également possible ;

Parfois le larmoiement persiste. Il s’agit d’un épiphora qui se rencontre surtout en l’absence de rougeur de l’œil. Son origine est un dysfonctionnement de l’appareil lacrymal qui produit et évacue les larmes, soit par œdème, soit par éversion du point lacrymal, soit enfin par dysfonctionnement du muscle orbiculaire. Sa disparition est spontanée en une à deux semaines ;

En cas de larmoiement persistant sur un œil rouge, une rougeur située autour de la cornée doit faire suspecter un glaucome aigu par fermeture de l’angle ou une kératite d’exposition par dessèchement per opératoire, complications qui doivent être systématiquement prévenues. Ailleurs il peut s’agir d’un petit corps étranger qui irrite la conjonctive et qui doit être enlevé.

L'évolution

plus tardive

L’œdème persiste une à deux semaines selon les patients ;
Une protection par des lunettes de soleil est souhaitable pendant la première semaine ;

Une petite ecchymose linéaire peut se voir. Elle disparaît en 15 jours.

Il faut éviter l’exposition au vent et au froid pendant 15 jours. Pas d’exposition solaire des paupières pendant 2 mois et protection solaire par des crèmes écran total pendant les 4 mois qui suivent.

LES COMPLICATIONS

Autant les petits troubles post opératoires sont fréquents, les vraies complications sont extrêmement rares.

- Les kystes épidermiques :

surtout situés à la paupière supérieure ils sont dus à l’épithélialisation lors du passage du fil. La prévention repose sur l’utilisation d’un surjet intradermique enlevé très tôt, dès le troisième jour.

– L’œil rond et l’ectropion :
l’œil rond est la forme mineure de l’ectropion et correspond à un abaissement excessif du bord libre de la paupière inférieure, qui est légèrement concave vers le haut et découvre une bande blanche de sclérotique sous l’iris. Une abaissement inférieur à 1 mm est toujours transitoire et disparaît en dix jours. Ailleurs, si l’exérèse de peau sur la paupière inférieure a été vraiment trop important, un véritable ectropion cicatriciel apparaît avec décollement du bord libre de la paupière qui n’est plus au contact de l’œil. Cet ectropion peut être résolutif en 2 mois. Au-delà du troisième mois il est constitué et nécessite un traitement chirurgical adapté.

L’hématome Doit être absolument évité surtout l’hématome profond rétro septal car il peut entraîner une cécité transitoire. Il faut isoler certains cas rarissimes de cécité unilatérale peu régressive qui doit être systématiquement prévenue en excluant les patients présentant un glaucome, une monophtalmie ou certaines maladies vasculaires ;

En définitive, des règles élémentaires de précautions doivent être scrupuleusement respectées :

– l’utilisation de xylocaïne adrénalinée à 1% diluée de moitié ;

– instillation d’adrénaline très superficielle et jamais en arrière du septum ;

– absence de traction sur les poches graisseuses ;

– surveillance post opératoire immédiate très rigoureuse.

CONCLUSION

La blépharoplastie et ses adjuvants donnant dans l’immense majorité des cas, de bons résultats et une excellente satisfaction de mes patientes et patients, parfois très jeunes, car concernées par certaines formes congénitales de lipoptose palpébrale.

Les indications sont posées suivant le désir de la personne opérée, l’état dermatologique

palpébral actuel et évolutif sur une quinzaine d’années.

La technique est simple mais minutieuse, et le respect scrupuleux de règles élémentaires permet d’éviter toutes les complications.

L’essentiel, à mon sens, est l’obtention d’un résultat naturel, sans modification de la personnalité et de l’authenticité du regard.

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