protocole médical des liftings

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LE LIFTING CERVICAL

Mon traitement se résume en deux parties : la partie interne verticale sous mentonnière et la partie externe latérale sous et rétro auriculaire.

Le traitement de la partie interne est le suivant :


– incision sous mentonnière horizontale, de 1,5 cm de longueur, quasiment invisible ;


– dissection des plans sous cutanés ;


– isolement des deux piliers musculaires internes qui forment les fanons lorsqu’ils saillent sous la peau ;


– exérèse de la graisse du « double menton » bloquée entre ces piliers ;


– suture longitudinale médiane des piliers, l’un à l’autre, par points en X au fil à résorption lente.

Le traitement de la partie externe est le suivant :

– incision en arrière de l’oreille, dans son sillon postérieur de l’oreille. A la partie postéro supérieure, l’incision se recourbe vers l’arrière pour rejoindre la lisière chevelue occipitale. L’incision se prolonge alors vers le bas soit au ras de la lisière des cheveux, soit dans le cuir chevelu et ce d’autant plus bas que l’excèdent de peau cervicale à enlever est important ;


– décollement sous cutané profond de la région cervicale ;


– dissection du peaucier et du platisma ;


– incision horizontale du muscle peaucier à plus de 5 cm au dessous de la ligne maxillaire inférieure, de façon à passer au dessous de la glande sous maxillaire. Cette incision sépare le peaucier en deux parties, l’une supérieure et l’autre inférieure qui sont chacune remise en tension ;


– exérèse de l’excédent cutané en arrière de l’oreille, sans traction excessive ;


– drainage par une lame ondulée sortant par le cuir chevelu ;


– suture minutieuse et fine en arrière de l’oreille et dans le cuir chevelu en deux plans.

Le lifting cervical peut être réalisé isolément, ou bien associé à un lifting facial réalisant ce que l’on appelle le lifting cervico facial.

LE LIFTING

cervico facial classique

Il se décompose en lifting cervical qui vient d’être décrit et lifting facial.

– L’incision se poursuit d’arrière en avant de l’oreille, isole le lobe de l’oreille puis remonte en avant et dans l’oreille, en dedans du tragus, dont la face superficielle est désépidermisée.

 

Après passage au ras de la racine supérieure de l’hélix, l’incision se prolonge soit verticalement, dans le cuir chevelu temporal, soit, plus souvent, circonscrivant la patte chevelue. Cette incision dépend du sexe du patient, de la largeur de la patte chevelue initiale et de l’importance de l’excèdent cutané à enlever.


Au total, cicatrice invisible, conservation de la forme du lobe et largeur conservée de patte chevelue sont, à mon sens, les trois signes d’un lifting réussi sur le plan cicatriciel.

– Le décollement de la peau jugale débute en avant de l’oreille et se poursuit en hypodermique profond jusqu’au contour de l’orbite, au sillon latéral du nez, au sillon labio génien supérieur, à la commissure buccale, au sillon labio génien inférieur. Le premier plan de décollement est superficiel, sous cutané profond.


Le deuxième plan de décollement est plus profond et correspond au plan du système musculo aponévrotique superficiel, qui s’étend jusqu’à la moitié de la largeur de la joue. Il doit être prudent et minutieux car cette dissection passe au ras des rameaux moteurs du nerf facial qui émergent de la face antérieure à la parotide.


Le troisième plan est profond, sous périosté, mené au contact de l’os maxillaire supérieur à la manière d’un mask lift, à partir d’une incision conjonctivale de la paupière inférieure. Ce décollement n’est à effectuer que lorsque la pommette est à relever de façon importante.

– La remise en tension des éléments du système musculo aponévrotique superficiel (SMAS de V. Mitz) est réalisée en premier, avant la remise en tension des éléments du cou.
L’axe de remise en tension en avant de l’oreille, est soit verticale, soit oblique, et correspond à une exérèse tissulaire de SMAS de 15 à 20 mm de hauteur, suturée au fil à résorption lente incolore 3/0.


Dans certains cas, le système musculo aponévrotique superficiel est de mauvaise qualité, très fin, et ne peut supporter une traction sans se déchirer. Selon une technique originale que j’utilise depuis 1996, un néo plan prothétique est crée permettant dans tous les cas une remise en tension solide et efficace du SMAS, toujours nécessaire pour l’obtention d’un résultat final beau et durable.


La pommette est repositionnée soit par points séparés de fil à résorption lente 3/0, solidarisant les tissus superficiels de la pommette à l’aponévrose temporale superficielle, soit par un néo-plan prothétique. La direction de la suture est toujours orientée de bas en haut et de dedans en dehors. Ce temps me parait très important pour obtenir un résultat final qualité.

– Vérification minutieuse de l’hémostase et mise en place d’un drainage par lame en arrière de l’oreille.

– Exérèse de l’excédent cutanée adaptée et limitée en avant et en arrière de l’oreille sans excès de tension.

– Suture cutanée, sans tension, commencée par un bâti de 2 points, l’un antérieur au bord supérieur de l’oreille et l’autre, postérieur, également au bord supérieur de l’oreille. Cette suture minutieuse est pratiquée en 2 plans, monocryl 5/0 en dermique et points séparés de nylon 5 et 6/0, en évitant toute déformation du lobe et tout excès de tension dans le cuir chevelu, obtenant une cicatrice le plus souvent quasiment invisible. Pansement complet de toute la tête prenant le front et le coup avec compression douce des régions cervicales sous et rétro auriculaires.

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LE LIFTING TEMPORAL

Son étude sera détaillée dans le chapitre consacré aux sourcils.


Le but de ce lifting est d’harmoniser la courbure du sourcil en relevant sa moitié externe, de remettre en tension vers le haut et le dehors la peau de la moitié externe de la paupière supérieure en atténuant les ridules de la patte d’oie et, dans certains cas, de repositionner la pommette. Le schéma technique et le suivant :

– deux incisions dans le cuir chevelu, l’une frontale de 10 mm, externe, en haut, l’autre temporale de 20 mm, en bas ;


– décollement dans les plans sus périosté et sous galéal de toute la région frontale antérieure et postérieure, puis en passant en sous cutané à 1 cm au dessus du sourcil ;


– décollement de la région temporale en sous cutané superficiel ;


– fixation de la partie profonde du sourcil à la table externe du crâne. Cette suspension est réalisée par deux points, l’un médian par fixation au moyen d’une vis Miteik de fil non résorbable, l’autre latérale externe par fixation à l’aponévrose temporale superficielle, par un fil non résorbable. Rarement, une troisième suspension est utile entre les deux précédentes ;


– absence de drainage;


– fermeture sans tension en 2 plans après exérèse d’un éventuel excédent cutané temporal dans le cuir chevelu.

examen clinique

préopératoire

LES ANTÉCÉDENTS

L’interrogatoire précise les antécédents médicaux et chirurgicaux, les allergies éventuelles, les tares (diabète, hypertension artérielle, hyperlipidémie), les habitudes sportives et d’exposition solaire.

 

On connaît les effets délétères de l’exposition solaire sur les fibres élastiques de la peau, favorisant le vieillissement et devant être pris en compte lors du décollement cutané. Ce décollement de la joue est moins prononcé en avant quand la peau est abîmée.


Les problèmes thyroïdiens sont éventuellement notés, en connaissant leur fréquence chez la femme.


Les médicaments habituellement pris et notamment les anxiolytiques, les antidépresseurs et les hypnotiques sont également détaillés.


L’intoxication tabagique doit être quantifiée car on connaît ses effets néfastes sur la micro vascularisation cutanée favorisant les troubles ischémiques. Le décollement cutané de la joue devient très prudent quand l’intoxication atteint 10 paquets – année, soit l’équivalent d’un paquet par jour pendant 10 ans. L’arrêt du tabac au moins un mois avant l’intervention est de toute manière très fortement conseillé en cas d’intoxication importante. Certain produits pharmaceutiques peuvent également être prescrits.

DATE D’APPARITION

DE LA GÊNE

Souvent, la gêne existe depuis plusieurs années. Parfois, des gestes de chirurgie esthétique ont déjà été effectués sur le visage, notamment sur les paupières, qui s’affaissent en règle plus précocement que « l’ovale » du visage.
La période de maturation décisionnelle doit être longue, en sachant que les périodes de vieillissement du visage se produisent souvent brutalement avec un retentissement psychologique presque immédiat.

ÉTAT PHYSIOLOGIQUE

Il est très important à préciser car il s’agit d’une intervention assez perturbante sur le plan psychologique.

 

La période post opératoire est assez souvent marquée chez la femme par une phase de dépression transitoire qu’il faut anticiper. Il est capital, également, de parfaitement expliquer à son patient ce dont il peut attendre de cette intervention et de bien faire préciser son désir exact sur chacune des zones du visage. Ce contrat entre le patient et son chirurgien est au fondement même de la réussite de cette intervention.

L'ÂGE

A mon sens, il n’y a pas d’âge approprié pour subir un lifting. Il faut raisonner en indication et en motivation. L’indication est posée par le chirurgien qui est le seul à pouvoir juger honnêtement s’il peut améliorer l’état physique de son patient et surtout l’améliorer suffisamment pour obtenir sa satisfaction. La motivation de son patient doit également être tant physiquement que psychiquement importante car il s’agit d’une « véritable »opération, sans doute plus traumatisante sur le plan psychologique que sur le plan physique, quoique les suites soient souvent parfois marquées par des tiraillements profonds qui, à la longue, peuvent devenir gênants.


En général, je préfère éviter le lifting chez la femme de plus de 70 ans. Quelque soit la qualité du travail effectué, il est souvent très difficile, pour des raisons psychologiques complexes, d’obtenir leur satisfaction dans le domaine du lifting,

ÉTAT VASCULAIRE

L’artérite des membres inférieurs, les problèmes coronariens et l’intoxication tabagique au niveau de 20 paquets-années, doivent rendre extrêmement prudente l’indication opératoire et, de toute manière, contre indiquent les larges décollements cutanés.

ETAT CUTANE

CERVICO-FACIAL

Certains éléments sont appréciés :


La finesse et la pigmentation de la peau ;

 

L’excédent cutané en avant et en arrière de l’oreille ;

 

L’épaisseur des tissus sous cutanés et la proportion de graisse, notamment dans les bajoues et le cou, qui peut nécessiter une lipoaspiration à l’aiguille fine en début de lifting ;


L’aspect du maxillaire inférieur : une mâchoire proéminente sur un cou peu graisseux donne toujours un lifting de meilleur qualité que lorsque le menton est en retrait et prolongé d’un double menton graisseux prononcé.

DIRECTION DES

DIFFÉRENTS VECTEURS

Ils permettent le repositionnement des éléments sous cutanés ptosés : joues, pommettes, cou.

Le vecteur I peut être soit simplement vertical, soit oblique en haut et en dehors (1). Il positionne la joue et est matérialisé sous la forme d’une remise en tension du système musculo aponévrotique superficiel (SMAS) par exérèse-suture.

Le vecteur II est toujours cervical et presque horizontal vers l’arrière (2). Il remet en tension le muscle peaucier du cou après solidarisation au muscle opposé sur la ligne médiane.(2’)

Le vecteur III est toujours orienté en haut et en dehors (3) et repositionne la pommette.


L’effet du vecteur I suffit parfois, mais rarement, à corriger l’affaissement du vecteur III.

Beaucoup d’auteurs négligent encore cet aspect médio-facial du visage. Or, il me semble qu’il est le fondement même de toute la finesse de la qualité d’un lifting. Le repositionnement de la pommette est maintenu de 2 façons :

soit par plicatures grâce à quelques points de suture simples, (après décollement profond de la pommette et de la joue en sous périosté),

 

soit par fixation grâce à une plaque selon une technique personnelle.

LE SEXE

Chez l’homme, le lifting révèle deux particularités :

– l’incision dans le cuir chevelu doit toujours prévoir une éventuelle chute progressive des cheveux formant les golfes frontaux. La cicatrice dans le cuir chevelu doit toujours être courte. L’excès de cuir chevelu, habituellement enlevé, peut, dans certains cas, être utilisé pour traiter une calvitie ;


– le décollement est toujours plus hémorragique et la coagulation des vaisseaux sanguins s’impose avec une extrême minutie ;


– la remise en tension des éléments sous cutanés du SMAS peut se concevoir moins tendue et plus naturelle.

LES ANTICOAGULANTS

Les anticoagulants ne sont jamais prescrits avant ce type d’intervention mais le port de bas anti-thrombose 8 jours avant, pendant et après le geste opératoire peut être utile.

FACTEURS

THROMBO EMBOLIQUES

Bien que le lifting cervico facial soit réputé peu emboligène, les facteurs favorisants le développement des phlébites et de l’embolie pulmonaire doivent être détaillés comme lors de toute intervention chirurgicale.

 

Obésité, intoxication tabagique, contraception orale, varices des membres inférieurs, troubles de la coagulation connus, antécédents personnels et familiaux de phlébite et d’embolie pulmonaire sont des facteurs à prendre en compte.


La prudence est de règle et suivant les cas, l’arrêt de la contraception orle ou du tabac un mois avant l’intervention, voire un amaigrissement et le traitement de certaines varices, peuvent être envisagés avant le lifting.

ÉTAT DES GLANDES

Parfois, les glandes sous maxillaires sont légèrement hypertrophiques en l’absence de toute pathologie. Leur volume semble parfois augmenter en post opératoire même en l’absence de section haute du muscle peaucier du cou qui, quand il est coupé, doit toujours l’être à 5 cm au dessous du rebord mandibulaire afin d’éviter une protrusion externe des glandes sous maxillaires.

ÉTAT DU CUIR CHEVELU

Il doit être apprécié minutieusement, notamment la couvrance des cheveux (densité, qualité et couleur), ainsi que la largeur de la patte chevelue qui doit toujours être conservée.

EXAMEN CLINIQUE

Il est complet et adapté à chaque patient suivant ses pathologies.

ÉTAT DES GLANDES

Parfois, les glandes sous maxillaires sont légèrement hypertrophiques en l’absence de toute pathologie. Leur volume semble parfois augmenter en post opératoire même en l’absence de section haute du muscle peaucier du cou qui, quand il est coupé, doit toujours l’être à 5 cm au dessous du rebord mandibulaire afin d’éviter une protrusion externe des glandes sous maxillaires.

ÉTAT DU CUIR CHEVELU

Il doit être apprécié minutieusement, notamment la couvrance des cheveux (densité, qualité et couleur), ainsi que la largeur de la patte chevelue qui doit toujours être conservée.

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Il est complet et adapté à chaque patient suivant ses pathologies.

Avants / après  

CHIRURGIE DU VISAGE

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