rhinoplastie

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LE DÉROULEMENT

DE L’INTERVENTION

L’examen clinique d’abord général, débutant par un interrogatoire qui précise :

– la date d’apparition de la gêne esthétique, afin d’établir la durée de la maturation décisionnelle terme qui a été défini dans le chapitre des informations générale de ce site.

l’analyse exacte faite par la patiente ou le patient des anomalies morphologiques nasales qui les dérangent. La réelle motivation est souvent en rapport avec la précision de cette description. Il faut se méfier des vagues propos « j’aimerai changer de nez », ou « mon nez ne me plait plus », sans description bien définie des défauts. Une lente et patiente maturation décisionnelle doit logiquement conduire à une connaissance précise de ces propres anomalies morphologiques nasales. L’écoute attentive, de l’analyse personnelle du patient permet de dresser les indications thérapeutiques, d’autant plus facilement que le chirurgien est en accord avec cette analyse.

Quand cette convergence d’idées survient d’emblée, le contrat patient-chirurgien conduit inévitablement à la réussite de l’intervention qui tient autant du domaine physique que du domaine psychologique ; il est important, particulièrement dans ce type de chirurgie, de bien cerner psychologiquement la personne qui est devant vous. Plusieurs consultations sont parfois nécessaires.

En revanche, il me parait hasardeux d’opérer une rhinoplastie après 45 ans, sauf peut être pour des défauts mineurs, particulièrement chez l’homme : quelqu’un qui souffre d’une imperfection nasale est en règle générale opéré avant cet âge. A noter que l’élasticité de la peau diminuant avec l’âge, la qualité du résultat de la rhinoplastie est souvent moins bonne chez une personne âgée ;

la présence d’une gêne fonctionnelle éventuelle est notée et quantifiée ainsi que les traitements intra narinaire éventuellement déjà effectués. Parfois, une consultation avertie auprès d’un véritable ORL s’avère judicieuse ; dans certains cas, le patient a déjà été opéré mais il est rare de récupérer son compte rendu opératoire. ; En revanche, les photos préopératoires initiales permettent d’établir les fautes d’indication ou de technique qui ont entravé la qualité du résultat. La dissection complète du nez est alors toujours compliquée par une fibrose résiduelle et bien souvent, c’est un excès de résection cartilagineuse ou muqueuse qu’il faut corriger.

L’examen nasal se focalise sur :

– l’épaisseur de la peau et sa nature sébacée ou non,: conditionnant largement la finesse de résultat final. La redéfinition de la pointe nasale est plus difficile à obtenir sur une peau épaisse. L’exérèse cartilagineuse doit être parcimonieuse et la projection de la pointe nasale au centre du débat. L’utilisation du greffon sur la pointe du nez et la mise en place dans la columelle d’un étai cartilagineux doivent souvent être discutés en cas de peau épaisse;

– l’état de la cloison : lors de la rhinoplastie, sa fragilisations nécessaire à la réduction d’une déformation, affaiblie son rôle de soutien de pointe et de rigidité de la columelle. L’état de la cloison doit être au mieux apprécié par une rhinoscopie pré opératoire ;

– l’état des os propres du nez : leur taille, leur épaisseur, leur résistance, leur forme, leur régularité et la divergence de leur plan sont appréciés, au mieux, par l’examen clinique, et des d’éventuelles radiographies. Le temps opératoire que constituent les fractures osseuses doit être précisé et anticipé car son importance dans le résultat final est capitale. Des fractures parfaites rendent souvent inutile la greffe cartilagineuse sur l’arête nasale, geste, à mon sens, au combien aléatoire ;

l’analyse de la bosse uniquement osseuse, ou bien ostéocartilagineuse, elle est parfois associée à des déformations latérales qui seront préalablement râpées ;

– les angles : naso frontal et naso labial sont évalués tant dans leur niveau que dans leur profondeur ;

les antécédents médicaux chirurgicaux et allergiques sont également notés ;

le bilan biologique est complet ainsi que le bilan cardiaque et anesthésique.

PRÉ OPÉRATOIRE

Il faut vérifier l’absence de rhinite et d’infection cutanée nasale.

L’entrée à la clinique se déroule le matin ou la veille de l’intervention.
La patiente ou le patient doit être à jeun : n’avoir ni mangé, ni bu, ni fumé depuis la veille à minuit.

Il faut vérifier l’absence de prise de médicament contenant de l’aspirine.

La prescription d’anxiolytiques quelques jours avant l’intervention est parfois fort judicieuse.

L'INTERVENTION

L’anesthésie est générale avec intubation orale et mise en place d’un packing par la bouche, mèche de gaze qui obstrue les voies aériennes supérieures en arrière du nez, absorbant toute hémorragie.

L’infiltration est un temps important car il permet une dissection non hémorragique, complète et précise. La xylocaïne à 1% adrénalinée est utilisée pure en sous muqueux et diluée de moitié en sous cutané.
L’incision est souvent située sur la columelle, quasi invisible, selon la technique de la voie ouverte de Réthi. Cette incision se prolonge toujours à l’intérieur de chaque narine dans le vestibule narinaire muqueux.

Les différents gestes sont pratiqués après une dissection sous muqueuse précise et atraumatique des alaires, des dômes, et du septum. Les réductions cartilagineuses sont effectuées puis, la résection de la bosse et les diverses fractures osseuses sont réalisées.
L’exérèse de muqueuse est habituellement peu importante voire inutile. La suture de la voie d’abord est effectuée sur son versant muqueux par des points séparés de fil 4/0 à rapide, et sur le versant cutané columellaire, par quelques points au fil non résorbables 5/0.

Parfois, l’exérèse prudente d’un éventuel excès cutané narinaire est effectuée en fin d’intervention afin de diminuer la taille ou d’harmoniser la forme des orifices narinaires.

Chaque narine est ensuite méchée par une gaze vaselinée.
De petites bandes collantes modèlent le nez à même la peau et un plâtre ou une attelle adaptée comprime légèrement et modèle le nez. Une compresse est appliquée à l’extérieur des narines.

Des antalgiques et des anti inflammatoires sont systématiquement prescrits pendant les 24 premières heures.

La surveillance post opératoire en salle de réveil pendant plusieurs heures par un personnel qualifié est complétée, dès le retour en chambre, par une surveillance par un personnel infirmier compétent.

POST OPÉRATOIRE

A la clinique :

Reprise du traitement habituel dès le lendemain de l’intervention avec l’accord de l’anesthésiste ou du chirurgien.

Ablation habituelle de la mèche à la 24ème heure puis, sortie de la clinique.

L’ablation de cette mèche, le plus souvent indolore, crée parfois un petit saignement qui nécessite d’observer la position allongée pendant un quart d’heure. Rarement, un saignement important impose un nouveau méchage pendant quelques jours. En cas de problème de cloison important, la mèche peut être laissée 4 à 5 jours en post opératoire, ce qui est toujours assez difficile à supporter à cause d’écoulements séreux postérieurs dans la gorge.

Après la sortie :

Aucune instillation dans les narines n’est nécessaire.

Une ecchymose et œdème des paupières inférieures sont très fréquents quand des fractures osseuses ont été effectuées. Ils paraissent en deux à trois semaines. Parfois, il existe une rougeur conjonctivale.

Il faut éviter le sport et tout traumatisme nasal pendant 2 mois le port des lunettes doit être prudent pendant une quinzaine de jours.
Le plâtre ou l’attelle est enlevé, à l’issue de la première semaine.
L’opéré doit être prévenu que l’aspect est, au début, peu flatteur et même parfois choquant : la pointe est souvent trop relevée, l’angle naso frontal comblé et surtout l’ensemble du nez est élargi, oedématié, gonflé.. Cet œdème ne disparaît que très progressivement, l’aspect devenant convenable au 2ème mois et définitif au 8ème, voire parfois un an après l’intervention ;

La prescription d’anxiolytique après l’intervention peut être judicieuse car il apparaît assez souvent une dépression post opératoire passagère.

Les retouches après ce type d’intervention, sont assez fréquentes (environ 1 cas sur 10) et ne peuvent être réalisées qu’au terme d’un an d’évolution.

CONCLUSION

La rhinoplastie est une opération aux résultas magiques car sans rançon cicatricielle visible.

Il ne faut surtout pas oublier qu’il s’agit d’une intervention difficile, devant être confiée à un chirurgien entraîné, et en état perpétuel de questionnement afin d’améliorer constamment sa technique et ses indications petit à petit, détail par détail.

Le respect du contrat et la compréhension entre le patient et son chirurgien est au fondement même de la réussite de cette chirurgie, en sachant que les retouches sont plus fréquentes ici qu’ailleurs.