plastie abdominale: technique personnelle

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Améliorer

les résultats

Un beau ventre n’est pas uniformément plat mais offre une succession de concavités et de convexités, reflétant harmonieusement le modelé musculaire.

Les concavités correspondent aux insertions musculaires et sont définies par :

– la ligne médiane, du thorax à l’ombilic (1) ;

– la ligne sous costale, juste au dessous du rebord costal (2) ;- la ligne latérale qui correspond à la taille (3) ;

– la ligne para médiane, au bord externe des muscles
grands droits (4) ;

– la fossette péri-ombilicale (5) ;

– la fossette sus inguinale, au dessus de l’arcade crurale (6) ;

Les zones galbées sont définies par :

– la zone médiane sus ombilicale : en regard du corps des deux muscles grands droits dans leur partie sus ombilicale avec leurs fameuses dépressions horizontales en barres. Elle s’étend des côtes inférieures à l’ombilic (A) ;

– la zone médian

e sous ombilicale : en regard du corps des deux muscles grands droits dans leur partie sous ombilicale .Elle s’étend de l’ombilic jusqu’à quelques centimètres au dessus du pubis (B).

L’harmonie des courbes

La volupté des courbes est restaurée par la lipoaspiration nommée « sculpturale » car elle suit le modelé des muscles sous-jacents. La quantité de graisse aspirée est accentuée en regard des zones d’insertions musculaires et, en revanche, plus modérée en regard du galbe des corps musculaires.

La cicatrice sus pubienne

Une cicatrice est toujours visible. Il faut systématiquement chercher à l’atténuer.
Quelques règles doivent, à mon sens, être respectées : sa situation basse, sa forme concave vers le haut, sa symétrie, sa longueur minimale, l’égale épaisseur des zones qui l’entourent et enfin, sa qualité de suture maximale.

L’ombilic

Sa forme, sa taille et sa situation marquent toute la finesse de la qualité du résultat d’une plastie abdominale

Sa forme doit être harmonieuse sans traction excessive vers le bas. Le conduit ombilical garde une direction perpendiculaire à la peau avec une tolérance de 45°.

Sa situation doit être très précise tant horizontalement que verticalement.

Horizontalement, l’ombilic est situé sur la ligne médiane verticale xipho-pubienne, repérée en pré et per opératoire. Verticalement, l’ombilic n’est ni trop haut ni surtout trop bas. en définitive, c’est le sens artistique du chirurgien qui intervient car cette position verticale de l’ombilic dépend de nombreux facteurs : forme du ventre, distance xipho-pubienne, hauteur du pubis, finesse de la taille, situation et degré de courbure de la cicatrice horizontale. Un ombilic mal placé peut gâcher une plastie de qualité correcte.

Son diamètre excessif est un problème fréquent qui peut être évité au cours de la transposition par une excision cutanée réduite dont le tracé d’excision est minutieusement adapté à chaque cas : horizontal en « aile de papillon » ou concave vers le haut.

Elle doit être harmonieuse sans traction excessive vers le bas. Le conduit ombilical garde une direction perpendiculaire à la peau avec une tolérance de 45°. Le plan ombilical doit être plus profond que les plans cutanés adjacents.

Il est enfoui de trois manières : exérèse d’un tube graisseux sous cutané, lors de son extériorisation; création d’une fossette péri ombilicale par lipoaspiration, et le plus souvent, fixation lâche de ses parois au muscle profond.

Sa situation doit être très précise tant horizontalement que verticalement.

Horizontalement, l’ombilic est situé sur la ligne médiane verticale xipho-pubienne, repérée en pré et per opératoire. Verticalement, l’ombilic n’est ni trop haut ni surtout trop bas. Il est classiquement situé légèrement au dessus de la ligne horizontale qui rejoint le bord supérieur des 2 épines iliaques antéro supérieures et jamais à moins de 11 cm du bord supérieur du pubis. Mais, en définitive, c’est le sens artistique du chirurgien qui intervient car cette position verticale de l’ombilic dépend de nombreux facteurs : forme du ventre, distance xipho-pubienne, hauteur du pubis, finesse de la taille, situation et degré de courbure de la cicatrice horizontale. Un ombilic mal placé peut gâcher une plastie par ailleurs de qualité correcte.

Son diamètre excessif est un problème fréquent qui peut être évité au cours de la transposition par une excision cutanée réduite dont le tracé d’excision est minutieusement adapté à chaque cas : horizontal en « aile de papillon » ou concave vers le haut.
Un diamètre trop réduit est souvent observé après une souffrante ombilicale secondaire à des problèmes vasculaires ischémiques qu’il faut éviter.

La taille

Un ventre possède une face et deux profils. Il me semble qu’un beau ventre supporté mal, de profil, un excès graisseux des flancs et des régions lombaires. Aussi, le plus souvent, j’associe la lipoaspiration abdominale à une aspiration des flancs et des régions lombaires. Ce raffinement tend à affiner la taille, et me parait très important pour harmoniser la nouvelle paroi abdominale au reste des éléments de la ceinture, « allégeant » ainsi la silhouette.

Problèmes

de cicatrisation

Sur la cicatrice sus pubienne

Ces troubles s’observent dans le tiers médian sus pubien de la cicatrice et sous plusieurs formes :

– le simple retard de cicatrisation matérialisé par une petite croûte linéaire qui est accolée à la cicatrice et disparaît en 3 semaines ;

– la nécrose superficielle sous la forme d’une croûte plus large et noirâtre, imposant des pansements bétadinés pendant environ un mois avant de disparaître spontanément ;

– la nécrose profonde très rare.

Elle touche toute l’épaisseur de la paroi cutanéo graisseuse et nécessite une exérèse progressive au bistouri, le plus souvent sans réintervention, associée à des pansements adaptés.

L’étiologie de ces problèmes cicatriciels est toujours dominée par des troubles de vascularisation de types ischémiques favorisés par les facteurs suivants :

– suture cutanée sous trop forte tension par excès d’exérèse de peau ;

– obésité, tabagisme, diabète mal équilibré ;

– cicatrice verticale médiane ou cicatrice horizontale sous costale préexistantes.

Ces complications sont évitées en effectuant, dans les cas « limites » de tension cutanée importante, non pas une cicatrice sus pubienne très haut située et inesthétique (pop up cicatrice trop haut située), mais une cicatrice basse, avec un refend vertical sous forme d’une petite cicatrice médiane de quelques centimètres, s’étendant vers l’ombilic. Les troubles métaboliques, le tabagisme, l’obésité et les cicatrices pré existantes doivent inviter à la plus grande prudence.

Sur la cicatrice péri-ombilicale

Ces troubles de cicatrisation s’observent le plus souvent quand, au transfert du nombril, s’associe une hernie ombilicale qui est traitée en même temps. Les formes cliniques sont identiques à celles de la cicatrice sus pubienne.

Ces complications sont évités par :

– un traitement de la hernie et du diastasis ne comprimant pas la base de l’ombilic ;

– une transposition ombilicale effectuée sans tension excessive sur ses berges ;

– une suture cutanée de l’ombilic aux points très fins, non ischémiants.
Il faut noter enfin, qu’une souffrance voire une nécrose partielle de l’ombilic cicatrise spontanément en 1 mois par applications de simples pansements bétadinés. En revanche, la cicatrice définitive est parfois de moins bonne qualité.

Les conséquences de ces retards de cicatrisation et nécroses cutanées

Ces complications n’ont pas de caractère de gravité, même s’il faut toujours se méfier de la contamination secondaire d’un épanchement lymphoréique profond à partir d’une infection cutanée superficielle.
Immédiatement, ces retard de cicatrisation prolongent la durée des pansements et secondairement, ils ont tendance à altérer la qualité de la cicatrice définitive imposant parfois une reprise chirurgicale qui n’est jamais de mise avant la fin de la première année.

L’EPANCHEMENT

« LYMPHOREIQUE »

Il s’agit d’un épanchement post opératoire constitué d’un liquide jaune clair non lymphatique incoagulable, siégeant dans la zone de décollement pré-aponévrotique entre le muscle et la graisse.

Presque systématique après toute plastie abdominale sous la forme d’un gonflement indolore de l’abdomen sous ombilical, son volume est le plus souvent modéré. Parfois, l’importance de cet épanchement impose une ou plusieurs simples ponctions à l’aiguille,

exceptionnellement une réintervention pour évacuation et drainage.

Afin d’éviter un tel épanchement volumineux, qui serait pour certains auteurs très fréquents, il faut à mon sens, prendre les 3 précautions suivantes :

– incision sus pubienne concave vers le haut, passant au dessus des régions inguinales et évitant ainsi de traumatiser des zones lymphatiques ganglionnaires ;

– coagulation minutieuse, pas à pas, de toutes les fines dendrites tissulaires, blanchâtres, non vasculaires, qui se tendent progressivement lors du décollement pariétal, notamment latéral ;

– compression douce par un filet souple à mailles fines appelé contensor qui est collé à la peau en fin d’intervention, et est enlevé à la sortie de la clinique. Il est alors remplacé par la gaine compressive qui est portée pendant les 3 semaines qui suivent.

CONCLUSION

La plastie abdominale n’est pas représentée par une seule mais par des interventions indiquées en fonction du désir de chaque patiente et des conditions anatomiques locales préexistantes.

Les complications sont, certes nombreuses, mais en définitive peu fréquentes et dans l’immense majorité des cas, bénignes. La seule complication majeure est la phlébite et son risque d’embolie pulmonaire qu’il faut toujours garder à l’esprit et systématiquement prévenir et dépister précocement.

La plastie abdominale est une véritable intervention « chirurgicale » qui, même si elle s’intègre dans un domaine « esthético-réparateur », nécessite de respecter particulièrement les maîtres mots suivants :

information et contrat avec sa patiente, stratégie minutieuse, prévention des phlébites, chirurgien entraîné, milieu chirurgical, prudence, surveillance post opératoire rigoureuse et absence d’association à une autre intervention dans le même temps opératoire.
Beaux résultats esthétiques et grande satisfaction de sa patiente ou de son patient sont alors la règle.