Gynécomastie
Chirurgie des seins - Dr Patrice Hilligot Paris

La gynécomastie est une hypertrophie mammaire chez l’homme ou augmentation du volume des seins .

Les seins chez l’homme existent mais sont réduits à une masse presque impalpable en arrière de l’aréole.
Cette masse peut se développer progressivement jusqu’à atteindre un volume parfois très important (gigantomastie).
Habituellement symétrique, la gynécomastie est parfois asymétrique et doit faire systématiquement rechercher un cancer du sein imposant un traitement rapide sachant la difficulté du diagnostic radiologique de cancer du sein chez l’homme.

La gynécomastie peut être constituée uniquement de glande, uniquement de graisse (adipomastie) ou, plus fréquemment, un mélange des deux.

Sommaire :

• La gynécomastie selon l'âge du patient.

• Comment se passe l'examen clinique ?

• Quelles en sont les causes ?

• Quels sont les traitements les plus courants ?

• Quel est le traitement le plus adapté ?

• Photos avant / après de gynécomastie.

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age

Selon l’âge, on distingue quatre formes de gynécomastie :

ÂGE ADULTE.

entre 30 et 40 ans : habituellement pas de cause retrouvée, c’est la forme idiopathique;

ADOLESCENCE.

• en l’absence d’ obésité : il s’agit le plus souvent d’une petite masse turgescente en arrière de l’ aréole. On peut également retrouver cette forme chez le sportif dopé aux anabolisants ;
• en présence d’une obésité : il s’agit alors d’une augmentation de volume des seins due à de la graisse parfois associée à un petit nodule rétro aréolaire ;

• il faut noter que cette gynécomastie chez l’adolescent va régresser spontanément en 2 voir 3 ans mais est à l’origine d’ un complexe et de troubles psychologiques parfois très importants pouvant nécessiter une intervention rapide;

NOURRISSON.

il survient fréquemment (50 % des cas) et touche aussi bien la petite fille que le petit garçon. La forme clinique est représentée, soit par une petite masse restant localisée en arrière de la l’aréole, soit s’étendant un peu autour. Un écoulement peut être associé.
Cette pathologie régresse toujours assez rapidement sans traitement;

ÂGE MÛR.

La morphologie de la gynécomastie est très variable de même que son volume. On peut retrouver soit des formes purement glandulaires, soit des formes purement graisseuses soit, le plus fréquemment, l’association des deux.

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examen

Si l’on excepte la forme particulière du nourrisson, en présence d’une gynécomastie, les bilans clinique, biologique et radiologique s’imposent .

L’examen clinique détermine l’âge, les antécédents personnels et familiaux, la date d’apparition de la gynécomastie et sa rapidité d’évolution, l’importance de la gêne physique et psychologique ;

L’examen clinique permet de différencier les petites gynécomasties turgescentes rétro aréolaires des gynécomasties plus volumineuses souvent mixtes constituées de glande et de graisse. Le chirurgien expérimenté peut parfaitement, à la palpation, faire la différence entre la graisse et la glande.
La symétrie sera bien sûr notée car une gynécomastie unilatérale d’évolution rapide doit faire suspecter un cancer du sein et pratiquer une exérèse immédiate.
Il faut aussi palper la région axillaire à la recherche de ganglions.

L’examen clinique global est enfin un examen plus ciblé à la recherche de certaines pathologies pouvant induire une gynécomastie.

Dans tous les cas, il sera demandé un bilan hormonal :

• FSH–LH , prolactinémie à la recherche d’une tumeur hypophysaire ;
• bilan oestro androgénique ;
• bêta HCG ;
• bilan hépatique;
• ACTH et cortisolémie ;
• hormones thyroïdiennes (T3, T4, TSH);
• urée créatinémie;

Enfin un bilan radiologique :

je prescris systématiquement une radiographie thoracique de face et des 2 profils ainsi qu’une radiographie de profil de la selle turcique, petite cavité osseuse à la base du cerveau qui loge l’hypophyse et est augmentée de volume en cas de tumeur.

Selon les résultats des examens précédents, pourront également être demandées :

• une mammographie avec ou non une échographie ;
• une échographie testiculaire ;
• une échographie thyroïdienne.

Dans l’immense majorité des cas, on ne retrouve pas de pathologie sous-jacente et donc pas de cause à cette gynécomastie. On dit qu’il s’agit d’une gynécomastie idiopathique.

Dans certains cas, si l’on excepte le nourrisson ou, je le répète, le traitement est inutile et ou la régression est spontanée en quelques mois, il faut toujours avoir à l’esprit et éliminer les causes tumorales, même si elles sont rarissimes : tumeurs de la selle turcique, surrénalienne, du sein, du rein, du médiastin, du poumon, du foie, des surrénales, du testicule.

Les causes médicamenteuses de gynécomastie, surtout chez l’homme d’âge mûr mais aussi d’âge moyen, doivent également être systématiquement recherchées.

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cause

• Déficit hormonal avec une diminution du taux de testostérone par rapport au taux d’œstrogènes. C’est la cause la plus fréquente;

Il faut systématiquement éliminer les causes médicamenteuses de gynécomastie :

• Cancer de la prostate avec prescription d’anti-androgènes comme le flutanide (Eulexin*) ou l’acétate de cyprotérone (Andropur*), la cimétidine, spironolactone (Aldactone*…) ;

• autres cancers traités par certaines chimiothérapies ;

• HIV traité par une pipérazine (Indinavir*…) ;

• goutte : allopurinol ;

• maladies neurologiques : antidopaminergiques (Motilium*, Primperan, Neuroleptiques de la schizophrénie…) ;

• digitaliques : digoxine ;

Enfin, il important de savoir que l’alcool, les drogues habituelles, les amphétamines, et les produits dopants comme les androgènes, peuvent également être à l’origine de gynécomastie.

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traitement

Chez le nourrisson, aucun traitement n’est nécessaire.

Chez l’adolescent :

En cas d’obésité : on peut tenter l’amaigrissement qui entraîne une régression de la gynécomastie à la condition qu’elle ne soit ni trop ancienne, ni trop volumineuse. Mais souvent, l’amaigrissement chez l’adolescent est difficile à obtenir et le complexe généré par cette gynécomastie est souvent extrêmement invalidant. C’est pour cette raison que j’opère régulièrement des adolescents de cette pathologie.

A l’âge adulte :

Il faut éliminer les prises médicamenteuses , les médicaments dopants mais aussi toujours avoir l’esprit les cancers de l’hypophyse, du sein et du testicule.
Le traitement par application d’une crème locale contenant des androgènes (Andractim*) est souvent peu efficace.

Chez le senior :

Même si l’on ne retrouve que rarement une cause, il faudra toujours éliminer une prise médicamenteuse et en particulier les médicaments traitent certains cancers (prostate…) ou le VIH qu’il faut alors tenter de moduler.

En général, le traitement est chirurgical surtout quand la gynécomastie est volumineuse et gênante.

Quels sont les différents types de traitement chirurgicaux de gynécomastie ?

• dans la forme du petit noyau rétro aréolaire : incision hémi aréolaire inférieure et exérèse de la lésion sous anesthésie locale assistée et ambulatoire ;
• dans les formes plus volumineuse, il faut différencier les formes graisseuses pures qui peuvent bénéficier d’une simple lipo-aspiration, et les formes les plus fréquentes, c’est-à-dire associant graisse et glande, qui bénéficient au mieux d’une lipoaspiration associée à une exérèse de la glande par incision hémi aréolaire inférieure.

En conclusion, il existe deux types de traitement chirurgical :

• la lipoaspiration exclusive ;

• l’exérèse chirurgicale de la lésion par incision cutanée associée à une lipoaspiration.

En fait, la lipoaspiration ne s’adresse et n’est efficace que pour une gynécomastie graisseuse pure ce qui est, dans mon expérience, très rarement retrouvé.

Dès qu’il existe de la glande, celle-ci ne peut être enlevée par une simple liposuccion sous peine de laisser de la glande en place, source d’irrégularités postopératoires de surface et surtout de récidive.
L’exérèse chirurgicale est donc le traitement classique.
L’incision cutanée est située en arc de cercle à concavité supérieure sur la ligne circonscrivant l’aréole. Il s’agit de la voie d’abord hémi aréolaire inférieure.

La lésion de gynécomastie est enlevée en passant en superficie dans la graisse localisée juste sous la peau et en profondeur, en rasant les muscles profonds notamment le muscle Grand Pectoral. L’ablation en monobloc de la lésion, en forme de galette, est préférable, à l’exérèse de multiples fragments, afin d’éviter une exérèse incomplète.

Le résultat doit être harmonieux, régulier et homogène, sans laisser de zones de dépression, de « vagues » cutanées inesthétiques et de reliquats glandulaires notamment sous le mamelon, source de récidive. Les contours du thorax doivent rester naturels et harmonieux.

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adapte

Je conseille la technique qui sera la mieux adaptée à chacun de mes patients et qui se résume ainsi selon mon expérience :

• anesthésie générale, le plus souvent ;

• infiltration de Xylocaïne adrénalinée à 1 % diluée de moitié sous la peau et en profondeur entre la glande et le muscle profond ;

• lipo-aspiration superficielle et profonde avec une canule fine, même en cas de gynécomastie glandulaire, dans ce cas un décollement tissulaire qu’une véritable aspiration graisseuse ;

• incision cutanée hémi aréolaire inférieure au bistouri et décollement superficiel sous cutané aux ciseaux de toute la superficie de la glande, en ne laissant qu’ une fine couche de graisse sous-cutanée, d’épaisseur régulière ;

• décollement profond en avant du muscle, à la face profonde de la glande, permettant d’enlever une sorte de galette tissulaire qui sera repérée par 2 fils et confiée à l’histologiste pour examen anatomo pathologique,

• lipo-aspiration notamment sur les zones périphériques du thorax localisées en dehors de la galette glandulaire enlevée afin d’ harmoniser les formes et les contours externes du thorax ;

• drainage par un drain de Redon aspiratif de chaque côté sortant par les aisselles et laisser en place quelques heures ;

• suture cutanée par lambeaux d’accolement selon une technique innovante et personnelle;

• pansement compressif, en dehors de la zone aréolaire, à porter pendant 24 h date du premier pansement postopératoire ;

• une compression post-opératoire par bandage est systématique pendant 10 à 15 jours

Before / after

BREAST SURGERY

photos

Tous ces résultats photographiques n’ont qu’une valeur informative. Les variabilités anatomiques individuelles sont nombreuses et influent sur le résultat final.

Une patiente ne peut revendiquer un résultat comparable à telle ou telle photo. C’est en consultation qu’ il vous sera défini précisément les résultats que vous êtes en droit d’attendre, tant sur le volume que sur la forme, en corrélation avec vos desiderata.

Tous ces résultats photographiques n’ont qu’une valeur informative. Les variabilités anatomiques individuelles sont nombreuses et influent sur le résultat final.

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