Traitement des mélanomes

Chirurgie réparatrice - Dr Patrice Hilligot Paris

Ce cancer représente 1% des cancers cutanés, mais en revanche, plus de 2/3 des décès par tumeurs cutanées.

Le mélanome présente deux aspects possibles : soit plan, superficiel (ou SSM), soit nodulaire. Plus de 7 000 nouveaux cas de mélanome apparaissent en France chaque année. Ce chiffre est en constante et rapide augmentation.

Le pronostic de cette tumeur dépend de la précocité du diagnostic et du traitement.

En effet, ce sont l'épaisseur de la tumeur, mesurée en mm, et sa localisation, qui sont les deux éléments majeurs du pronostic.

Sommaire :

• Quels sont les facteurs du pronostic ?

• Quel est le traitement initial du mélanome ?

• Quel est le traitement chirugical complémentaire du mélanome ?

• Quelles sont les formes particulièes de mélanomes ?

What are nasolabial folds?

prono

La prévention est essentielle car, nous l'avons vu, de la précocité du diagnostic dépend, en grande partie, le pronostic. Cette tumeur semble d'abord avoir une phase d'extension superficielle, sans risque de métastases, puis elle envahie ensuite le derme vers la profondeur : c'est la phase nodulaire, qui elle est métastasiante.

Deux critères pronostiques sont fondamentaux :

• l’indice de Breslow, qui représente l’épaisseur maximale de la tumeur mesurée en millimètres et représente le facteur pronostic essentiel

• inférieur à 1 mm : bon pronostic ;

• supérieur à 2 mm : pronostic plus réservé ;

• le siège de la lésion, par ordre de gravité croissante : jambe, tronc, cou et tête.

A part ces deux critères pronostiques fondamentaux, il faut citer le niveau de Clark, qui est le niveau d'invasion histologique de la peau en profondeur :

1 : épiderme ;

2 : derme papillaire superficiel ;

3 : derme papillaire complet ;

4 : derme réticulaire ;

5 : atteinte de l’hypoderme ;

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traitement

Le traitement est d’abord et avant tout chirurgical.

En cas de doute sur la cancérisation, la tranche de section de l'exérèse initiale doit etre carcinologique, c'est à dire passant au large que ce soit en superficie (de 5 mm à 10 mm des bords de la tumeur en fonction de la localisation) mais également au large en profondeur, emportant une bonne partie de l'hypoderme, c'est-à-dire de la graisse située au dessous de la lésion.

Aucun décollement cutané n'est toléré lors de la fermeture de la perte de substance afin d'éviter toute dissémination de cellules cancéreuses.

L'analyse histologique extemporanée de la lésion, c'est-à-dire son analyse au microscope pendant l'intervention, est parfois utile (technique de Moh), permettant en cas de positivité, l' exérèse et l' étude du ganglion sentinel. Sinon, il faut toujours attendre les résultats de l'analyse histologique définitive, effectuée non plus au bloc opératoire, mais au laboratoire, qui seule permet de confirmer le diagnostic et de préciser le niveau d'envahissement local (niveau de Clark) et surtout l'épaisseur de la tumeurmesurée en mm selon Breslow.

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chirurgie

Quand le diagnostic de mélanome est confirmé, un second temps opératoire est, dans certain cas, nécessaire quand l' exérèse initiale est insuffisante à cause de l" épaisseur du mélanome.

Il s'agit d'une exérèse complémentaire élargie, permettant l'exérèse d'éventuelles cellules cancéreuses restantes, ayant migrées autour de la lésion initiale, et qu'il faut enlever, afin d'éviter toute métastase ou récidive locale.

Ce temps est essentiel, et en accord avec mon Maître, Le Professeur Pierre Banzet, les exérèses complémentaires se doivent d’être larges, dépendant avant tout du siège de la tumeur et de son épaisseur selon Breslow :

• épaisseur inférieure à 1 mm : il faut enlever 1 cm de peau de part et d'autre de la cicatrice résiduelle sauf si l' exérèse initiale a déja été suffisamment large. Cette exérèse peut être supérieure à 1 cm si la laxité de la zone autorise une suture facile et sans décollement cutané ;

• épaisseur entre 1 et 2 mm : l'exérèse est d'au moins 2 cm de tissu de chaque côté de la lésion initiale, souvent plus ;

• épaisseur supérieure à 2 mm : il faut enlever au moins 5 cm de part et d'autre de la lésion initiale.

Pour notre part, l'exérèse emporte toujours le fascia musculaire, situé en regard de la face profonde de la tumeur.

La réparation de la perte de substance s'effectue toujours sans aucun décollement superficiel ou profond.

Cette réparation, qui contre indique donc tout type de lambeau, se résume à une suture simple sans décollement ou à une greffe dermo épidermique, prélevée à distance, sur le membre opposé en cas de tumeur des membres.

Cette greffe de peau habituellement très mince est mise en place juste après l'exérèse tumorale. La greffe de peau épaisse, de prise plus délicate, ne garde que quelques indications, notamment sur le visage, et pour des raisons esthétiques.

Certaines localisations imposent un traitement particulier :

• le doigt, ou l'amputation est justifiée sauf quand l'épaisseur selon Breslow est inférieur à 0,5 mm ;

• le nez, où l'exérèse doit être large et impose une reconstruction secondaire par lambeaux à distance ;

• l'oreille, où l'exérèse doit souvent être complétée par un curage jugulo-carotidien si l'épaisseur de la lésion initiale est importante ;

• les membres, où l’IRM et l’examen radiographique des voies lymphatiques (lymphographie) sont systématiques, dès que l'épaisseur est importante, en cas de ganglion inguinal palpable ou quand la lésion siège sur le tiers inférieur de jambe ou sur le pied. Il faut enlever le premier ganglion relais ou ganglion sentinelle et l'analyser histologiquement. S'il est envahi, un curage gangionnaire large est effectué, emportant au niveau de l'aine, l'aponévrose inguinale superficielle et la crosse de la veine saphène interne.

Les mêmes règles s'appliquent pour le membre supérieur et le creux axillaire.

Dès le traitement chirurgical initial effectué, un bilan complet de

l'extension de la maladie est obligatoire, avec en premier lieu, une IRM cérébrale, thoracique et abdominale de référence, ainsi qu'une scintigraphie osseuse si l' épaisseur de la tumeur est importante. En l'absence de métastase, une surveillance par examen clinique, radiographie pulmonaire (face et deux profils) et échographie hépatique très régulièrement effectués, suffisent. Des bilans biologiques complets sont également nécessaires au début, puis lors de la surveillance, comportant en particulier le bilan hépatique et des dosages spécifiques.

Classiquement, la chimiothérapie, l’ immunothérapie, ne sont nécessaires que pour une lésion dont l'épaisseur dépasse 2 mm. Néanmoins, quelque soit l' épaisseur et la localisation du mélanome, une consultation spécialisée pluridisciplinaire de principe dans un service spécialisé de pointe est obligatoire.

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formes

Il faut connaître quelques formes particulières de mélanomes.

Outre les formes sous unguéales et acrales (touchant les extrémités), ou les formes muqueuses (buccale, nasale, intestinale), il faut insister sur la mélanose de Dubreuilh, qui est une lésion pré cancéreuse ayant l'aspect d'une tâche pigmentée, située souvent sur le visage et apparaissant après l' age de 50 ans. Cette lésion peut dégénérer en mélanome superficiel, le plus souvent classiquement sans donner de métastases. La surveillance dermatologique de cette mélanose est de règle.

Parfois, une exérèse préventive peut être décidée.

Enfin, les mélanomes de l'enfant sont très rares. Ils sont à différencier du naevus de Spitz, touchant souvent le visage, rose pâle, bien limité, tumeur bénigne mais qui est le plus souvent enlevée avec une marge de sécurité de 2 mm.

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