Traitement des carcinomes

Chirurgie réparatrice - Dr Patrice Hilligot Paris

Les carcinome basocellulaires sont des cancers cutanés qui se développent à partir de la couche basale de l’épiderme, couche la plus profonde.

Ces cancers sont très fréquents puisqu’ils représentent 90 % des cancers cutanés et l’on compte environ 50 000 nouveaux cas par an France.

Ils font certes partie de la famille des cancers , mais ne donnent jamais de métastases à distance c’est-à-dire d’envahissement ganglionnaire.

On n’en meurt que rarement, mais attention, si on laisse évoluer cette lésion, c’est l’ulcération qui dominera entraînant des saignements et parfois des mutilations extrêmement importantes, notamment sur le nez ou les oreilles, cas «historiques » que les « anciens », surtout dans les campagnes françaises, connaissaient tous.

traitement des carcinomes par le DR Patrice Hilligot chirurgien esthetique à Paris

Sommaire :

• Le carcinome basocellulaire

• Quels sont les facteurs favorisant le carcinome basocellulaire ?

• Quels sont les différents types histologiques de carcinomes basocellulaires ?

• Le carcinome spino cellulaire ?

• Quels sont les facteurs favorisant le carcinome spinocellulaire ?

• Comment s'effectue l'exérèse d'un carcinome ?

• Conclusion

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baso

Les carcinomes basocellulaires sont des lésions très fréquentes. Il s' agit du cancer le plus fréquent de l’adulte qui représente 90 % des cancers de la peau.

Ils font certes partie de la famille des cancers, mais ils ne donnent jamais de métastases, c’est-à-dire d’envahissement ganglionnaire ou d' organes à distance.

Cette lésion survient sur une peau blanche, claire, et sa fréquence augmente avec l’âge. S' il apparait le plus souvent après l’âge de 40 ans, un épithélioma basocellulaire chez un adulte de 20 ans est aussi possible.

Le carcinome basocellulaire présente trois aspects cliniques assez caractéristiques :

• le carcinome basocellulaire superficiel : plan, rosé;

• le carcinome basocellulaire nodulaire avec de petites « perles » pathognomoniques;

• le carcinome basocellulaire sclérodermiforme.

Le carcinome baso cellulaire superficiel :

carcinome baso cellulaire par le DR Patrice Hilligot chirurgien esthetique à Paris

Il est représenté par une plaque cutanée rosée, plane, lisse, avec ou non de petites croûtes superficielles ou les "perles", petites "vésicules" pathognomoniques du carcinome, sont le plus souvent invisibles à l’œil nu.

Il est habituellement peu infiltrant et peu récidivant.

Le carcinome baso cellulaire nodulaire :

Il est représenté le plus souvent par un nodule, parfois une simple papule, dont la surface est lisse ou irrégulière voire mamelonnée, et la teinte grisâtre et translucide avec volontiers des « perles » visibles. Ailleurs, la teinte est rosée parfois foncée avec des télangiectasies, ou enfin pigmentée , noirâtre encore appelé carcinome basocellulaire nodulaire tatoué.

Le carcinome baso cellulaire sclérodermiforme :

carcinome baso cellulaire sclero par le DR Patrice Hilligot chirurgien esthetique à Paris

Il est représenté par une plaque cutanée ressemblant à une cicatrice, blanchâtre, formant une dépression mal limitée, souvent brillante, et d’évolution lente.

Ce type de carcinome doit être d’exérèse large car il récidive fréquemment.

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facteur baso

Cette lésion survient, le plus souvent, chez des patients aux yeux, cheveux et peau clairs, ayant des difficultés à bronzer et une facilité à prendre des coups de soleil.

A l’inverse, les individus à peau mate et bronzant facilement, sans coup de soleil, sont peu sujets aux carcinomes.

L’exposition solaire est un facteur favorisant souvent retrouvé mais pas obligatoire.Il s’agit souvent d’expositions excessives, répétées sur une peau non préparée et particulièrement dans l’enfance et l’ adolescence. Il n’y a pas de profession exposée mais plutôt des personnes qui s’exposent pour leur plaisir ou qui vivent dans des pays ou l’ensoleillement est important.

Les rayons ultraviolets du soleil provoque des anomalies au niveau des noyaux des cellules de l’épiderme, notamment au niveau de leur ADN qui est le support des gènes. Certains gènes sont très sensibles aux radiations ultraviolettes qui induisent des modifications ou mutations des séquences protéiques de l’ADN et une activation de certains gènes multiplicateurs provoquant la cancérisation.

Il se produit alors une multiplication des cellules et l’apparition d’une tumeur.

Les cabines de bronzage sont actuellement au centre de discordes, car des études montrent une tendance à l’augmentation du risque de cancer chez les personnes qui utilisent les UV surtout quand ils sont jeunes puis trop souvent le reste de leur vie.

La cause virale par le papillomavirus ne semble exister que pour le carcinome spinocellulaire.

Le tabac est un facteur important d’apparition du carcinome mais surtout du spinocellulaire et au niveau des lèvres ou le taux de métastases ganglionnaires est alors, pour certains, de 20 %.

Les autres causes sont beaucoup plus rares : intoxication à l’arsenic, au goudron, radiothérapie parfois après un délai de 20 ans.

Sa fréquence augmente avec l’âge mais l’épithélioma basocellulaire chez un adulte de 20 ans est néanmoins possible.

Les carcinomes basocellulaires se développent sur peau saine , plus rarement sur une lésion préexistante telle une kératose actinique ou un naevus sébacé qui est tumeur congénitale de l’enfant touchant le cuir chevelu.

Dans de rares cas, les carcinomes sont congénitaux: albinisme, Xéroderma pigmentosum et naevomatose basocellulaire aussi appelé syndrome de Gorlin.

85 % des carcinome basocellulaires se développent sur les zones exposées au soleil . Il siège surtout sur le nez et autour du nez, puis par ordre de fréquence décroissante, sur le reste du visage, le cou, les mains, la partie découverte supérieure du thorax, et enfin sur tout le reste du corps.

Certains, à cause de leur localisation et de leur volume, peuvent entraîner des difficultés d’exérèse chirurgicale d'où l’importance d’un traitement précoce quand les lésions sont encore peu étendues .

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histo

Les carcinomes basocellulaires nodulaires et superficiels, ont en commun des cellules basaloïdes dont les noyaux sont agencés en palissades vers la périphérie. En revanche, si dans la forme nodulaire, ces cellules basaloïdes forment des massifs bien limités dans le derme, dans la forme superficielle, les cellules basaloïdes forment de petits foyers multiples appendus à la face profonde de l’épiderme.

Les carcinomes basocellulaires infiltrants, correspondent au carcinome basocellulaire trabéculaire et micro nodulaire avec des foyers petits, mal limités, pouvant envahir l’hypoderme et ayant le plus souvent un agencement non palissadique, sous forme de travées (carcinome basocellulaire trabéculaire) ou sous forme de multiples petits îlots (carcinome basocellulaire micro nodulaire).

Les carcinomes basocellulaires sclérodermiformes, forment des cordons effilés, sans agencement palissadique, au stroma scléreux, aux cellules peu

différenciées, touchant toute la hauteur du derme et parfois l’hypoderme.

En fait, tous les types histologiques peuvent s’associer : c’est la composante de plus mauvais pronostic qui est alors retenue.

L’épiderme peut parfois être touché dans la totalité de son épaisseur : c’est la forme métatypique.

Les formes histologiques les plus agressives sont : les formes infiltrantes, sclérodermiformes et métatypiques.

En définitive, les formes de carcinomes basocellulaires de mauvais pronostic sont les suivantes :

• le type clinique sclérodermiforme (ou mal limité) ;

• la forme histologique agressive (sclérodermiforme, infiltrante ou

métatypique) ;

• la forme récidivée ;

• la forme nodulaire, le nodule ayant un diamètre supérieur à 1 cm, localisé sur des zones à haut risque de récidive (nez et zones périorificielles de la tête).

• le carcinome basocellulaire nodulaire tatoué : l’exérèse va passer à 5 mm des berges.

Très souvent l'évolution se fait vers l'ulcération, soit secondairement à un

épithélioma basocellulaire plan ou nodulaire, soit d'emblée, dans l'ulcus rodens, pouvant entraîner rapidement de grandes mutilations.

L'évolution est caractérisée par sa grande lenteur, sauf peut être au début, et par l'absence de métastases.

spino

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Contrairement au carcinome basocellulaire , il se développe à partir de la couche cornée de l’épiderme. Il s’agit d’une couche superficielle constituée de cellules épineuses, réunies entre elles par des sortes d’épines ou jjonctions qui assurent la cohésion et la solidité du revêtement cutané.

Les carcinome annexiels se développent à partir des glandes sudoripares, des glandes sébacées ou des folicules pileux. Ils sont très rares. Leur découverte n’est souvent qu’ histologique et leur traitement est aussi chirurgical.

Les carcinome spino cellulaires sont quatre fois moins fréquents que les baso cellulaires , mais on en découvre quand même plus de 10 000 nouveaux cas par an en France .

Ils sont plus graves que les baso cellulaires car ils peuvent donner des métastases ganglionnaires ou même envahir à distance les poumons dans 2 à 5 % des cas.

Ils peuvent aussi se développer sur les muqueuses notamment les lèvres buccales ou les organes génitaux et le taux de métastases monte alors à 20 %.

Leur diagnostic doit être précoce et leur traitement est chirurgical.

Le naevus bleu :

carcinome par le DR Patrice Hilligot chirurgien esthetique à Paris

Le carcinome spinocellulaire ou épidermoïde se présentent sous 2 formes assez caractéristiques :

• soit, le plus souvent, sous forme d’un nodule jaunâtre ou rougeâtre souvent ulcéré en son centre ;

• soit sous forme d’association de zones de petits bourgeons rouges et d’ulcérations de la peau qui saignent facilement.

Ce carcinome est caractérisé histologiquement par une production exagérée de kératine et surtout par sa prédisposition à survenir sur des lésions cutanées préexistantes.

Il se développe plus tardivement que le basocellulaire, souvent chez des adultes de 60–65 ans , dont l’exposition solaire a été intense et répétée, certaines professions étant plus exposées. Conséquemment, il touche préférentiellement, comme le carcinome basocellulaire, les zones du corps exposées au soleil: visage, mains et avant-bras. Il peut aussi toucher les muqueuses : lèvre inférieure, pénis, vulve et anus. La forme muqueuse de la lèvre inférieure doit être enlevé car le risque de métastases est, pour certains, de 20 %.

Il faut savoir le différencier du kératoacanthome, lésion bénigne, de croissance rapide, formant également un nodule dont le sommet révèle une dépression et qui régresse souvent spontanément.

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facteur spino

Le carcinome spinocellulaire se développe souvent sur une lésion préexistante :

• les kératose actiniques (ou séniles) sont les plus fréquentes : elles

touchent les zones découvertes des sujets à la peau claire (visage, cou, décolleté) et sont souvent la conséquence de l’exposition solaire. Ce sont des macules, légèrement pigmentées, granuleuses, recouvertes d’un enduit kératosique ou squameux, pouvant évoluer vers des croûtes.

Au début, elles se palpent plutôt qu’elles ne se voient. Toutes les lésions de kératose solaire ne se transforment pas en épithélioma spinocellulaire. Il faut néanmoins les traiter en les brûlant avec de l’azote liquide ou en appliquant localement une crème telle l’Iniquimode (Aldara*) ou plus rarement le 5 fluoro uracile (Efudix), plus difficile de maniement et aux complications plus fréquentes;

• la maladie de Bowen : qui est un véritable épithélioma in situ érythémato squameux à bords souvent nets et dégénérant en spinocellulaire. Son exérèse est obligatoire;

• les lésions cutanées chroniques : brûlures, ulcères , cicatrices, radiodermites après radiothérapie, peuvent avec le temps, dégénérer en spinocellulaires. Il faut y penser. Il s’agit habituellement d’une lésion hémorragique reposant sur un socle induré et formant des bourgeons et des ulcérations;

• les infections virales : comme le papillomavirus (ou HPV) qui serait , pour certains, à l’origine des cancers spinocellulaires au niveau des muqueuses, notamment génitale, mais aussi de 10 à 15 % des spinocellulaires cutanés .

• enfin le tabac : facteur important d’apparition du carcinome spinocellulaire surtout au niveau des lèvres de la bouche.

Le traitement est identique à celui des carcinomes basocellulaires avec deux particularités :

• nécessité d’une exérèse chirurgicale souvent plus large de 5 à 10 mm des berges ;

• recherche systématique de ganglions cliniquement et éventuellement par échographie ou I.R.M.

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exerese

Il repose sur l'exérèse chirurgicale large, souvent précédée d'une biopsie, réalisée par le dermatologue, qui confirme le diagnostic.

Selon l’ANAES, la marge de sécurité, c'est-à-dire la distance entre les bords de la tumeur et la ligne de section chirurgicale doit être de 3 à 4 mm en cas de carcinome de bon pronostic et de 5 mm à 15 mm en cas de tumeur de mauvais pronostic : 5 mm si la tumeur est bien limitée et toujours beaucoup plus en cas de tumeur récidivée ou sclérodermiforme. En profondeur, la marge de sécurité de l’exérèse doit être profonde, hypodermique.

En fait, c'est l'expérience de l'analyse minutieuse des contours du carcinome qui permet au mieux d’évaluer la marge de sécurité.

exerese carcinome par le DR Patrice Hilligot chirurgien esthetique à Paris

Ayant traité des milliers de carcinomes, certaines règles d'exérèse me paraissent importantes :

• le marquage des bords : les bords de la lésion sont initialement marqués. Fréquemment, de petits vaisseaux arrivent de la périphérie vers les bords de cette lésion, et sont visibles sur quelques millimètres. Il faut toujours les enlever et tracer un deuxième cercle périphérique qui les contourne et les englobe. Enfin, en fonction de la localisation et du type de carcinome basocellulaire, un, 2 ou 3 millimètres de marge de sécurité supplémentaire sont nécessaires voire plus.

• la lésion, une fois enlevée, doit toujours être orientée par une encoche sur son bord supérieur c’est à dire à 12 h ou bien dans la zone ou l’exérèse semble la plus « limite », avant d'être confiée à un histologiste rompu à la pathologie cutanée.

L'examen histologique permettra de confirmer le diagnostic et d'affirmer que la totalité de la lésion a bien été enlevée avec une marge de sécurité suffisante. En cas d'exérèse insuffisante, ce qui est rarissime pour un chirurgien expérimenté, la berge cicatricielle potentiellement envahie est précisée par l'histologiste grâce à l'orientation peropératoire de la lésion.

En définitive, il faut toujours prévenir son patient que l'exérèse et donc la cicatrice définitive sera toujours beaucoup plus étendue que ne le laisse supposer la taille initiale de la lésion.

Enfin, après l'exérèse du carcinome, la conduite à tenir face à la réparation de la perte de substance est variable suivant les auteurs :

• certains font analyser la lésion en extemporané, c'est-à-dire pendant

l'intervention , ce qui nécessite la présence d'un médecin histologique au bloc opératoire et prend toujours beaucoup de temps ;

• certains laissent la perte de substance ouverte, sans réparation,

simplement recouverte par des pansements gras, la réparation secondaire s'effectuant dans les 15 jours qui suivent et nécessitant donc un deuxième temps opératoire ;

• personnellement, j'effectue toujours une réparation immédiate, sans

examen extemporané et ce, quelque soit le type de reconstruction envisagé, évitant ainsi un deuxième temps opératoire. Sur des milliers d’exérèses, je n'ai constaté que peu d'exérèses incomplètes, ayant nécessité une exérèse complémentaire sur la berge cicatricielle concernée, définie à partir de l'orientation initiale peropératoire de la lésion. Dans ces cas, l'histologie n'a que rarement découvert de tumeur restante.

Quant au type de réparation chirurgicale, il repose, dans la majorité des cas, sur l'exérèse fusiforme et la suture simple immédiate, surtout quand la lésion siège sur les membres, le tronc ou le cou.

Quand l'exérèse/suture est impossible, l'utilisation de lambeaux locaux, particulièrement sur la face, s'impose.

Les greffes et la cicatrisation dirigée par pansements gras répétés, sans fermeture, donnent souvent de mauvais résultats esthétiques.

La radiothérapie est réservée au cas très envahissants, dont l’exérèse est incomplète ou impossible, notamment dans la fosse temporale, chez des personnes très âgées et en état général précaire.

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conclusion

Cette tumeur est très fréquente et peut être considérée comme « bénigne », malgré sa terminologie de cancéreuse à cause de l'absence de métastase pour le carcinome basocellulaire. En revanche, le carcinome spinocellulaire peut donner des métastases ganglionnaires dans 10 à 15 % des cas.

L'exérèse doit être complète, confirmée par l'analyse histologique. La guérison est alors définitive.

Quand on a développé un premier carcinome, le risque d' apparition d'un autre carcinome sur une autre partie du corps est fréquent, d'où l'importance d'une surveillance cutanée tous les six mois par son médecin référent ou son dermatologue, afin de dépister des formes débutantes et de les traiter médicalement. La surveillance doit alors être très rigoureuse et la persistance de la lésion impose une biopsie ou,d'emblée, une exérèse chirurgicale si le diagnostic est évident.

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