Traitement des cicatrices
L'Adhesion Flap ou "lambeau d'accolement"
Chirurgie réaparatrice - Dr Patrice Hilligot Paris

Vous n’êtes pas seul(e)s à posséder des cicatrices. C’est même une véritable pathologie extrêmement fréquente alors que, paradoxalement, beaucoup de personnes en souffrent sans vraiment en parler.

Les problèmes sont certes esthétiques mais aussi psychologiques. En dehors de toute dysmorphophobie, une cicatrice peut se révéler gênante psychologiquement sans être très visible, notamment au niveau du visage car le reflet du miroir nous rappelle le souvenir de l'accident. L’intervention est alors réussie quand le patient(e) peut se regarder dans le miroir sans penser à sa cicatrice.

Sommaire :

• La technique personnelle de suture du Dr Patrice Hilligot

• Quelle est la technique de suture classique ?

• Quel est le principe de l'Adhesion Flap ?

• Quelle est la technique de l'adhesion Flap ?

• Evolution post opératoire

• Voir le site dédié du Dr Patrice Hilligot "TRAITEMENT-CICATRICES.COM"

• Voir les photos avant/après du traitement des cicatrices du Dr Patrice Hilligot

La technique personnelle de suture du Dr Patrice Hilligot

technique

Il s’agit d’une technique originale de suture cutanée poursuivant un double but :

• diminuer l’élargissement des cicatrices très fréquent après une suture classique ;

• habituellement éduire efficacement l’hypertrophie secondaire des cicatrices (épaississement et rougeur) relativement fréquente à partir du troisième mois après l’opération et qui peut, si elle devient très intense, obérer l’aspect esthétique définitif des cicatrices.

A l’ endroit d’une suture de technique classique, il s’applique des forces opposées à la suture qui, peu solide, a souvent tendance à l’élargir.

Dans ma technique, il n’existe plus aucune tension sur la peau au niveau de la suture car elle est située au sommet d’un bourrelet cutané solide bloqué à sa base par des fils internes, dermiques, qui vont se résorber progressivement.

Les berges de la peau au niveau de la suture s’affrontent spontanément, idéalement sans aucun fil de suture.

Ce bourrelet cutané est un véritable réserve de peau qui sous l’effet des forces opposées à la suture, s’efface.

En définitive, c’est le bourrelet qui disparait et évite la suture de s'élargir.

Les indications de l’Adhesion Flap sont multiples :

toute suture cutanée, même sans exérèse tissulaire, peut faire l’objet d’un tel type de suture et notamment après :

• toute incision opératoire par le bistouri du chirurgien quelque soit sa spécialité ;

• après exérèse de lésions cutanées bénignes ;

• après exérèse cutanéograisseuse notamment abdominale et mammaire : abdominoplastie, réduction mammaire pour hypertrophie, pose implants ou prothèses mammaires ;

• après exérèse cutanéograisseuse dans les liftings des bras, des cuisses et des fesses.

Il faut en connaître les contre-indications:

• exérèse de tumeurs malignes ou potentiellement malignes car le décollement étendu est contre-indiqué car pouvant être à l’ origine d’une éventuelle dissémination des cellules cancéreuses. Quand le cancer est guéri, la reprise d’une cicatrice inesthétique et gênante est toujours possible par cette technique voir conseillée.

• exérèse de lésions infectées ou potentiellement infectées (exemple : morsure…). Dans ces cas, soit la suture est complètement contre-indiquée et on laisse la plaie ouverte en cicatrisation dirigée, soit la suture est possible mais « lâche » représentée simplement par quelques points cutanés d’affrontement.

Quelle est la technique de suture classique ?

classic

L’incision est toujours perpendiculaire à la peau quelque soit l’intervention pratiquée. Il s’agit d’un dogme classique de la chirurgie cutanée habituelle.

Le décollement sous cutané est un geste assez souvent réalisé juste avant le temps de suture.

Il est hypodermique, au milieu de l’épaisseur de la graisse, et jamais très étendu. Il permet de diminuer les forces de tension sur les berges de la plaie sans les faire disparaitre complètement.

On effectue un rapprochement des berges de la plaie et une suture de la peau en commençant par la profondeur et en terminant par la suture cutanée superficielle en tension plus ou moins importante.

La suture classique est réalisée bout-à-bout le plus souvent en 2 plans, l’un profond prenant le derme Ⓑ, l’autre épidermique superficiel Ⓐ.

Rarement, la suture classique est effectuée en trois plans en réalisant en plus un plan hypo dermique, graisseux, encore plus profond :

suture hypodermique :

par points en X au fil résorbable, le plus souvent du Vicryl* permettant d’affronter les berges hypodermiques et d’éviter aussi tout espace mort susceptible d’être à l’origine de suffusions hémorragiques source d’inflammation voire d’infection localisée et de lâchage de suture ;

suture dermique :

au fil résorbable, (Monocryl*, PDS*, ou Vicryl*) mettant au contact, bout à bout, les deux berges dermiques. Les points sont simples ou inversés, c’est-à-dire noués vers l’intérieur afin d’orienter le nœud vers la profondeur afin qu’il ne gêne pas la cicatrisation épidermique.

Le but est d’augmenter la rigidité profonde de la suture immédiatement et secondairement en créant une fibrose ;

suture épidermique :

le plus souvent par des fils résorbables ou non et par points séparés ou par surjet intradermique voir surjet simple. Un agrafage est parfois aussi effectué.

adhesion

Quel est le principe de l'Adhesion Flap ?

La technique est simple mais la réalisation en est beaucoup plus délicate.

En lieu et place de la suture classique ou les deux extrémités de la plaie sont mises bout à bout et suturées, le plus souvent en deux plans, dermique ou dermo-hypodermique et épidermique, nous avons imaginé une suture avant tout dermique, couche la plus solide de la peau.

Le derme utilisé pour la suture n’est pas le derme situé dans la tranche de section de la peau au niveau de l’incision elle-même, mais le derme de la peau qui entoure cette tranche de section et en est même parfois assez éloigné (de 8 à 40 mm).

• La face profonde du derme alentour est disséquée de manière large et étendue, en effectuant un plan de décollement laissant une petite couche de graisse hypodermique à son contact de la face profonde du derme.

• Ce décollement est étendu, au moins trois fois la largeur du défect cutané à suturer et ceci de chaque côté des berges.

• Ce décollement large permet d’accroître la laxité et donc la longueur de la peau mobilisable et autorise en plus de la suture superficielle des berges de la plaie sans tension mais aussi la création, grâce à un surplus de peau, d’un bourrelet cutané cicatriciel.

• La peau de ce bourrelet sera restituée progressivement, spontanément, sous l’effet conjugué de l’attraction sur la cicatrice des forces exercées par la peau saine alentour qui tend à l’élargissement et par la dissolution des fils résorbables utilisés pour sa réalisation.

• Quand le bourrelet cutané, dont le sommet est occupé par la fine suture épidermique (ou trait cicatriciel), a disparu, soit après 4 à 6 semaines.

Le trait cicatriciel a acquis une solidité l’empêchant de s’élargir même sous l’effet des forces d’écartement exercées par la peau saine alentour qui continuent d’agir sur le trait cicatriciel.

De ce fait, le derme n’est plus suturé bout à bout mais il accolé à lui-même par deux lignes de suture profonde et superficielle localisées l’intérieur du bourrelet.

Au bout de 6 semaines la cicatrice est habituellement fine, rosée, et plane, le bourrelet ayant complètement disparu.

Il est très important de prévenir ses patients de l’existence et de l’évolution du bourrelet cicatriciel disgracieux de façon répétée et précise.

Toute cicatrice « belle » juste après l’opération a toutes les chances d’être disgracieuse 2 mois après.

Dans une suture classique, l’élargissement de la cicatrice est proportionnel à l’intensité des forces de traction sur les berges.

Sur un lambeau d’accolement, la traction exercée sur les berges du lambeau aplati le bourrelet, la cicatrice définitive étant alors beaucoup moins large et dans certains cas presque non « notifiable ».

Il s’agit d’une véritable synthèse cutanée à mettre en parallèle avec une ostéosynthèse après fracture osseuse déplacée où il est nécessaire de bloquer les deux extrémités osseuse afin que le trait de fracture puisse cicatriser et l’os consolider.

Quelle est la technique de l'Adhesion Flap ?

protocole

La technique précise d’exécution du lambeau d’accolement comporte les temps suivants :

incision épidermique perpendiculaire à la peau ;

incision dermique oblique vers l’extérieur enlevant le maximum de derme ce qui, à mon sens, diminue l’intensité de l’inflammation au niveau de la cicatrice qui est certes nécessaire à la cicatrisation, apportant localement des éléments utiles à cette cicatrisation mais qui ne doit pas s’emballer favorisant l’apparition d’une cicatrice hypertrophique ;

décollement sous-cutané :

• sous la peau qui entoure l’incision ;

• superficiel entre le derme et l’hypoderme ;

• au minimum de trois fois la longueur de la peau retirée (ou défect cutané) et ce, de chaque côté.

• Ce décollement permettra de diminuer les tensions sur les berges de la suture et de permettre l’accolement du derme grâce a une double suture solide de sa face profonde à l’ origine du bourrelet cutané;

hémostase : rigoureuse à l’intérieur de ce décollement et parfois utilisation d’un drainage pendant 24 heures. Tout saignement accentuera l’inflammation secondaire au niveau de la cicatrice source d’infection et de cicatrisation défectueuse.

Ⓐ : épiderme

Ⓑ : derme

Plan dermique profond

dermo dermique au fils résorbable :

• Monocryl* 2/0 ,3/0,4/0 voire 5/0, parfois au Vicryl* en fonction de l’épaisseur du derme, de la largeur de l’exérèse cutanée réalisée, de la localisation et de l’épaisseur de la peau ;

• de 5 à 40 mm des berges de la plaie (en moyenne 10 à 12 mm), cette prise diminuant de largeur vers les extrémités de la plaie ;

• tension du nœud soutenue sans être nécrosante, ce point étant extrêmement important et représentant la difficulté majeure de cette intervention. La tension des nœuds doit être parfaitement dosée. Une tension trop faible et l’accolement dermique est inefficace. La cicatrice s’élargit. Une tension trop importante et une nécrose de la peau peut se produire induisant l’échec de la technique. En ce domaine, comme dans beaucoup d’autres, l’expérience prévaut.

L’aspect externe initial post opératoire de cette cicatrice est celui d’un bourrelet assez disgracieux comme nous l’avons déjà souligné et d’ un trait cicatriciel très fin à son sommet.

Plan dermique plus superficiel

• sert à l’affrontement parfait des berges épidermiques plus qu’à la solidité de l’ensemble ;

• effectué au Monocryl de diamètre toujours plus faible que le plan profond : 4/0 ou 5/0.

• les nœuds sont serrés avec une tension faible et sont non nécrosants ;

• parfois ce plan est inutile quand la peau est très fine.

Plan épidermique superficielle

L’affrontement parfait des berges étant déjà obtenu par les plans dermiques, cette suture épidermique est effectuée sans aucune tension et maintient un simple affrontement minutieux des berges.

On peut utiliser :

• soit un agrafage très fin;

• soit des points séparés au Prolène* 5/0 ou 6/0 voire 7/0 ;

• soit un collage par de la colle biologique.

Il faut un parfait affrontement des berges, sans saignement entre les deux berges et sans derme coincé au milieu du trait cicatriciel. C’est rappeler l’importance d’une excision maximale de ce derme lors de l’incision cutanée initiale qui ne doit pas être transversale mais oblique.

Le pansement est adapté de façon à comprimer les zones décollées autour de la suture et n’ exercer aucune pression sur la fine zone de suture.

Evolution post-opératoire

evolution

Immédiate :

Premier pansement le lendemain par le chirurgien avec ablation du drainage s’il est présent ;

Ablation des agrafes ou des fils sur la peau au 7e jour postopératoire (15e jour sur le cuir chevelu).

Secondaire :

aplatissement progressif du bourrelet en 4 à 6 semaines :

• si trop précoce : la technique est moins efficace ;

• si plus tardif : il est possible de faire le faire disparaitre par simple pression. Il faut alors appuyer avec l’index sur la cicatrice et le bourrelet s’affaisse aisément et de façon indolore.

On évite ainsi au maximum l’élargissement de la cicatrice. Mais ce type de suture associé à un protocole thérapeutique postopératoire dermatologique précoce et adapté peut aussi être l’un des facteurs pour éviter l’apparition de cicatrices hypertrophiques voir chéloïdiennes à condition :

• d’exciser du derme lors de l’incision ;

• d’affronter parfaitement et très finement les berges de la plaie lors de la suture épidermique ;

• de maintenir un affrontement épidermique parfait au niveau du trait cicatriciel par un agrafage ou par une suture au fil non traumatisants et de courte durée ;

• de compléter par un traitement local de la cicatrice adapté, précoce et prolongée.

Site dédié au traitement des cicatrices du Dr Patrice Hilligot

conclusion