Blépharoplastie :chirurgie des paupières

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Nouveautés techniques et évolution récente des idées.

 

Les nouveautés sont nombreuses et nécessitent une expérience redoublée tant techniquement que dans leurs indications relatives, adaptées à chaque cas, souvent très différent l’un de l’autre, et au désir voire à l’exigence de chaque patient(e).

Aussi, dans la restauration de la beauté du regard ou son embellissement, il faut :

 

    1/ considérer et analyser précisément l’ensemble de la région orbito palpébral et non plus seulement l’état des paupières et en particulier :

                - les sourcils : leur symétrie, leur position, leur forme et leur hauteur, notamment dans leur tiers externe ou « queue »du sourcil ;

                - les cernes et la « vallée des larmes »;

                - les rebords orbitaires supérieur et inférieur et le tissu cutanéo-graisseux qui les matelasse;

                - les pommettes et leur volume proportionnel par rapport au reste du visage ;

                 - l’état cutané des « pattes d’ oie », de la glabelle (surface cutanée médiane située entre les 2 sourcils) et de la racine du nez.

 

    2/ connaître parfaitement les nouvelles techniques médico- chirurgicales adaptées l’embellissement du regard, leurs avantages, leurs inconvénients, et leurs indications respectives:

              – modification de la forme des yeux, ou domine le regard « slave », les yeux « en amande » ou encore le « cat eye » où il ne s’agit plus de restaurer l'aspect de paupières senescentes mais de modifier le regard en utilisant une technique à la base ancienne, la canthopexie externe mais récemment remaniée et devenant dynamique;

              – le comblement par des injections d’acide hyaluronique, par de la graisse (lipofilling), plus rarement par d’autres produits ;

              – le « resurfacing » ou polissage de la peau par le laser CO2 pulsé, le laser CO2 fractionné, le laser erbium, l’arc électrique du plasma pen, ou encore l’injection de cellules souches;

    3/ savoir affiner et préciser les anciennes techniques chirurgicales de blépharoplastie notamment :

 

                - le transfert des poches graisseuse sous-cutanée et non pas leur exérèse systématique comme cela était le cas il y a encore quelques années ;

                - l’exérèse musculaire de l’orbiculaire, non systématique, de façon minimale et non plus complète, notamment sur les paupières supérieures afin d’ éviter de creuser une paupière qui ne l’était pas initialement ;

                - l’ exérèse cutanée a minima sur les paupières inférieures et, à chaque fois que cela est possible, en évitant la cicatrice sur la peau grâce à une incision muqueuse interne.

 

    4/ Savoir associer ces différentes techniques médico-chirurgicales afin d’assurer à son ou sa patiente un résultat aussi proche que possible de ses désirs tout en restant naturel et en harmonie avec le reste du visage.

Il va sans dire l’importance de prendre conseil auprès d’un chirurgien, si possible chevronné, plutôt qu’ auprès d’un médecin esthétique dont les compétences sont très variables, voire d’une esthéticienne, ce qui est malheureusement de plus en plus souvent le cas.

LES RÉSULTATS DU VIEILLISSEMENT ET LES CONSEQUENCES THERAPEUTIQUES

Plusieurs éléments morphologiques interviennent dans la beauté du regard : les sourcils; les rides de la «patte d’oie», de la glabelle et de la racine du nez; le matelassage des rebord orbitaires supérieur et inférieur ; les cernes et « vallées des larmes » ; et enfin, l’état des paupières supérieures et inférieures.

Ces éléments sont intimement liés dans l’aspect du vieillissement de cet étage moyen de la face.

 

1/ Les résultats du vieillissement de la région orbito-palpébrale ou étage moyen de la face :

 

      - les sourcils

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Il faut noter l’importance de leur symétrie, leur forme, leur épaisseur et leur direction en rapport avec la ligne latérale du nez. A mon sens, la ligne latérale du nez (A) doit se prolonger selon une courbure harmonieuse (B) avec le sourcil , dont la queue est au sommet (C).

Sous l’effet de la pesanteur, le tiers externe du sourcil, harmonieusement ascendant, tend à s’horizontaliser puis à s’ affaisser. Il faut toujours préciser, en présence d’un excès cutané de la paupière supérieure, si cet excès provient de la paupière en elle-même ou bien de l’affaissement du sourcil et particulièrement de son tiers externe. Les traitements qui en découlent sont très différents , soit blépharoplastie simple, soit lifting et suspension du sourcil, soit association des deux interventions.

 

    - les rides et les plis de la patte d’oie région située juste en dehors de l’angle externe de l’œil.

Ils traduisent les effets d’une mimique exagérée dans le plissement des yeux ou bien un abaissement du tiers externe du sourcil, qui accentue également l’épaisseur de la paupière supérieure.

 

      - les paupières inférieures

Entre le globe oculaire et l’orbite osseux, se logent les muscles moteurs de l’œil et des éléments graisseux. Avec le temps et sous l’effet de la pesanteur, cette graisse péri oculaire est, petit à petit, attirée vers l’extérieur et vers le bas. Elle saille sous la face profonde des paupières inférieures, les distend, et crée de véritables poches.

Il me semble également que le premier temps de ce vieillissement palpébral est la conséquence d’une modification de la zone qui borde la paupière inférieure vers le bas, c’est-à-dire, la pommette et la joue. La graisse et les muscles de cette zone s’affaissent, ptosent, entraînant la paupière et la graisse péri oculaire ce qui aboutit assez vite à une squelettisation du tiers moyen de la face: cernes et « vallée des larmes ». Les contours osseux de l’orbite apparaissent avec, par conséquent, l’impression fréquente d’un approfondissement de l’œil et d’un creusement des paupières. En définitive, les contours des paupières se creusent et leur centre se gonfle de façon variable.

 

     - les paupières supérieures

L’approfondissement est, Contrairement aux paupières inférieures,souvent plus prononcé que le gonflement sauf dans l’angle interne de l’œil. L’excédent cutané est souvent important. Il faut toujours se référer à d’anciennes photographies de chaque patient(e) qui deviennent un modèle de réflexion et de travail.

Malgré les grandes variabilités individuelles, l’exérèse cutanée et graisseuse doit toujours être parfaitement dosée, et souvent plus modérée qu’il n’y parait initialement.

2/ Les conséquences thérapeutiques

 

Le traitement étiologique idéal devrait se traduire par un repositionnement vers le haut et le dehors de la pommette, de la joue, du tiers externe du sourcil et de la « patte d’oie », combiné à une exérèse des pelotons graisseux péri orbitaire et de l’excédent cutané palpébral comme il est montré dans le schéma suivant.

Mais, il s’agit là d’un véritable lifting de l’étage moyen de la face qui correspond souvent à une intervention beaucoup, trop importante en regard du souhait d’intervention simple formulé par mes patient(e)s. Par conséquent, le traitement habituel est résumé par la blépharoplastie qui consiste à enlever les pelotons graisseux et l’excédent cutanéo musculaire. Ailleurs, il est utile d’atténuer la squelettisation, non plus par une exérèse, mais par une injection de graisse appelée lipofilling, voire une injection d’acide hyaluronique, ou encore par un transfert pédiculé de poches graisseuses.

On le perçoit, la blépharoplastie correspond à un traitement des effets et non un traitement des causes de vieillissement dont on pressent l’incohérence et toute la subtilité. En définitive, c’est l’analyse minutieuse des anomalies morphologiques des paupières constatées sur des photos comparées à des photos plus anciennes qui permettent de définir l’intensité de la dégradation et d’en dégager les conséquences thérapeutiques adaptées à chaque cas.

TECHNIQUES OPÉRATOIRES CLASSIQUES ET RAFFINEMENTS TECHNIQUES PERMETTANT D’AMELIORER LES RESULTATS

 

Le traitement du vieillissement des paupières est toujours résumé par la blépharoplastie chirurgicale classique. Néanmoins, des techniques récentes peuvent y être associées voire, dans certains cas, s’y substituer.

C’est dire l’importance d’une analyse fine des dégradation des paupières et des zones qui les entourent (régions orbito palpébrales ) qui, selon le but recherché et le désir de chaque patient ou patiente, va aboutir à un traitement véritablement personnalisé.

 

 

La blépharoplastie classique

Sur la paupière supérieure:

– l’incision cutanée se situe à cheval sur le pli palpébral supérieur;

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– l’excision emporte une bandelette de peau et le plus souvent sans inclure le muscle orbiculaire. Cette exérèse est minutieusement adaptée à l’excédent de peau et doit  être souvent asymétrique car chaque paupière supérieure est habituellement différente l’une de l’autre. D’autre part, ce point est fondamental et sans doute le plus difficile à réaliser afin d’ obtenir une parfaite symétrie postopératoire des deux paupières. Cette exérèse, qui est surtout cutanée, doit être  plus modérée que ce que proposent de nombreux auteurs afin d’ éviter que la cicatrice soit visible par autrui sur la paupière supérieure lors de l’occlusion des yeux. J’insiste également sur l’inutilité très fréquentes dans lever du muscle orbiculaire, geste souvent encore trop souvent effectués. La conséquence est un approfondissement de la paupière supérieure donnant parfois un œil creux qui n’est pas synonyme de rajeunissement, bien au contraire, surtout si la personne a toujours possédé, même dans sa jeunesse, des paupières supérieures épaisses, ce qui est extrêmement fréquent particulièrement chez l’homme;

– incision septale( tissu fibreux) et exérèse de l’excès graisseux rétro septal minutieusement adaptée à chaque cas. En effet, si l’exérèse graisseuse est trop modérée, la récidive est inévitable. A l’inverse, un œil creux peut être la conséquence d’une excision graisseuse trop prononcée. Dans l’angle interne de l’œil, l’excès graisseux est souvent prépondérant. Dans certains cas, je limite la blépharoplastie supérieure à l’exérèse de cet excédent interne;

– hémostase minutieuse et très prudente;

– suture cutanée par surjet intradermique (prévient des kystes épidermiques secondaires) de Prolène 5/0, sans tension excessive.

Sur la paupière inférieure :

– incision au raz des cils sans les traumatiser ;

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– décollement sous cutanéo-musculaire de la paupière vers le bas ;

– incision du septum (élément fibreux qui assure  la rigidité de la paupière) et exérèse graisseuse en suivant les règles identiques à celles imposées à la paupière supérieure ;

– hémostase minutieuse et prudente;

– exérèse cutanée, temps le plus délicat, très précis, au quart de millimètre près, et adapté à chaque cas.

Le but est de retendre la peau et d’en enlever l’excès mais sans chercher à en améliorer la texture. Je m’explique. Il existe deux anomalies de la peau : l’excès et les anomalies de la texture (ridules, pigmentation …). L’erreur serait de vouloir traiter en même temps l’excès et les ridules. Le risque est de réséquer trop de peau et de créer une déformation définitive du rebord supérieur de la paupière qui prend une forme concave vers le haut (œil rond) voire se décolle de la cornée : c’est l’ectropion cicatriciel de traitement secondaire toujours délicat.

En définitive et schématiquement, si l’excès se traite par une exérèse cutanée, les ridules se traitent elles par resurfaçage, notamment au laser, nous le reverrons.

– en dernier lieu, suture fine par points séparés de Prolène 6/0, sans traumatiser les cils. Les incisions débordent souvent de quelques millimètres le niveau de l’angle externe de l’œil afin d’égaliser la suture, mais sans chercher à « lifter » la peau vers l’extérieur comme le préconisent certains auteurs. Cette tendance à lifter vers l’extérieur la peau de la paupière entraîne, à mon sens, un «arrondissement» de l’angle externe de l’œil qui devient moins aigû. Cette déformation, même minime, donne l’impression de paupières « opérées » qui manque de naturel et signe, pour un œil exercé, une blépharoplastie imparfaite.

Le comblement graisseux ou lipofilling

 

– Il s’agit du comblement des paupières creuses par injection de graisse, préalablement prélevée à la seringue dans les régions lombaires, sur l’abdomen ou les cuisses, puis traitée par filtration voir par centrifugation.

– la technique doit être minutieuse, notamment l’injection, pratiquée millilitre par millilitre, dans tous les plans sous cutanés superficiels mais surtout profonds, et notamment dans le plan pré périosté, au contact de l’os afin d’ éviter les irrégularités cutanées superficielles.

– s’agissant d’une greffe, dont la prise est toujours aléatoire, les résultats sont variables mais souvent bien appréciés.

De plus en plus souvent, on peut également utiliser de l’acide hyaluronique voir des lambeaux de pelotons graisseux pédiculés.

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Les lasers cutanés

– Il s’agit du lissage des ridules superficielles réalisé au mieux par les lasers (CO2 pulsé,triphasique, Erbium…) qui vaporisent les couches superficielles de l’épiderme jusqu’à une profondeur d’une extrême précision. Les ridules sont vaporisées et l’épiderme, en se régénérant, donne une peau plus ferme, plus claire et plus veloutée.

– Une préparation cutanée locale est obligatoire, et, en cas d’antécédent d’herpès, une prévention adaptée.

– L’intervention est douloureuse et l’anesthésie locale nécessaire.

– Une pigmentation trop prononcée de la peau contre indique théoriquement l’application du laser : seuls les stades 1 ou 2 de Fitz-patrick ne posent pas de problèmes cicatriciels secondaires. Dans les autres cas, je préfère avoir recours à un essai de laser en arrière de l’oreille avant toute application sur le visage.

– L’œdème post opératoire dure 7 jours et l’aspect rosé de la peau environ 1 mois.

– Si les ridules sont profondes, le laser est intense et l’inflammation post opératoire d’autant plus persistante.

– Quand les indications sont bien posées, le résultat du laser peut être remarquable notamment en utilisant une nouvelle pièce à main.

– Quand l’excès cutané est modéré, le laser peut même remplacer la blépharoplastie classique.

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Le laser muqueux

 

Plus rarement utilisé, il est réservé aux traitements particuliers des paupières inférieures qui associent des poches modérées et très peu d’excès de peau. On évite l’incision cutanée sous ciliaire en enlevant les poches graisseuses par la face muqueuse interne de la paupière.

 

Le lifting du tiers externe du sourcil

 

L’excès de peau siégeant sur la paupière supérieure est secondaire :

– soit au vieillissement progressif de la peau palpébrale elle-même;

– soit à l’abaissement du tiers externe du sourcil.

– Le diagnostic est étayé par la comparaison de photos actuelles et anciennes.

– Les traitements en sont différents et donnent souvent des effets contraires :

repositionnement du tiers externe du sourcil vers le haut et le dehors, en cas de ptose, ou inversement, en cas de vieillissement palpébral pur, blépharoplastie classique ayant souvent tendance à abaisser très légèrement le sourcil.

– La technique précise du lifting du tiers externe du sourcil est traitée dans le chapitre correspondant aux sourcils.

 

L’œil bleuté ou pigmenté

 

Cet aspect est assez fréquent et typique de la paupière inférieure. Il est parfois associé à un œil creux ou cerné.

– La blépharoplastie seule améliore peu les cernes internes et jamais la pigmentation. Le traitement est souvent décevant. Certains auteurs insistent sur la lumière pulsée qui pourrait donner un résultat satisfaisant. D’autres font confiance aux crèmes à base de vitamines K qui donnent parfois de bons résultats sur la pigmentation.

 

L’angle externe de l’œil ou canthus externe

 

À la mode, on modifie le regard. C’est le « cat eye ». Le regard doit néanmoins doit conserver toute sa personnalité, et la canthopexie externe classique (refixation de canthus externe de l’ oeil à l’ orbite osseux),à visée esthétique donne à mon avis des résultats peu naturels. Il est préférable d’utiliser la canthopexie dynamique , technique plus récente, où l’on fixe un fragment de muscle orbiculaire de la paupière inférieure à la zone supéro externe de l’orbite.

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