Rhinoplsatie : chirurgie du nez

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LES CRITÈRES ESTHÉTIQUES PRINCIPAUX

ET LES ANOMALIES MORPHOLOGIQUES ESSENTIELLES

Quelques critères morphologiques me paraissent essentiels à l’harmonisation du nez au reste du visage.

DE FACE :


– les bords latéraux du nez doivent poursuivent vers le bas la courbe des sourcils. Toute rupture de cette harmonie est esthétiquement fâcheuse et peut être corrigée ;


– la largeur du nez doit classiquement s’intégrer entre les deux lignes verticales et parallèles descendant de l’angle interne de chaque œil ;


– la pointe du nez doit « accrocher » la lumière et être très précisément définie par un triangle équilatéral s’intégrant entre les deux dômes en haut et la jonction entre pointe du nez et columelle vers le bas;


– l’épaisseur des ailes et de la racine du nez doit rester raisonnable.

 DE PROFIL :


– une bosse osseuse ou ostéocartilagineuse n’est vraiment gênante que lorsqu’elle est prononcée ;


une pointe de nez « tombante » ou nez trop long est, en revanche, d’un effet toujours peu flatteur, surtout si cet aspect s’accentue au sourire ;


– la pointe du nez peut également être trop projetée avec une épine nasale proéminente ou bien, à l’inverse, insuffisamment projetée avec une columelle courte ;


– Si une bosse ou une pointe élargie peuvent, à mon sens, s’harmoniser à certains types de visage, en revanche, une pointe tombante est toujours d’un effet fâcheux. Parfois, le seul fait de remonter la pointe de quelques millimètres suffit à redonner une certaine beauté au visage. Ce geste associé à une définition précise de la pointe est essentielle à la réussite de nombreuses rhinoplasties ;


– enfin, un angle naso frontal (jonction entre nez et front) peu marqué ou trop accentué et un angle naso labial (jonction entre columelle et lèvre supérieure) trop aigu (inférieur à 90°) ou trop obtus (supérieur à 115°), sont parfois également à corriger.

A chacune de ces anomalies morphologiques correspond un schéma thérapeutique simple. Cependant, l’obtention d’un résultat de grande finesse exige l’habilité d’un chirurgien compétent, expérimenté et en perpétuel questionnement.

L’épaisseur et la nature sébacée de la peau nasale guident souvent les possibilités thérapeutiques : une peau épaisse doit imposer la prudence dans l’importance des exérèses de cartilage afin d’éviter des complications, telles le nez rond et le « bec de corbin », nécessitant une rhinoplastie secondaire avec greffes cartilagineuses.

IMAGES :

 

A: pointe nasale B: Columelle C: Aile narinaire D: vestibule narinaire E : Epine nasale

le dôme cartilagineux (1) est constitué des cartilages alaires droit et gauche qui se recourbent à ce niveau d’avant en arrière et forment idéalement, sous la peau, un triangle équilatéral qui reflète la lumière.
Le cartilage alaire est lui même constitué de trois parties : la crus mésiale (2), la crus latérale (3) et la cauda (4). La columelle est constituée des 2 crus mésiales et de la cloison septale (5)

LES DIFFÉRENTS

TEMPS OPÉRATOIRES

La voie d’abord

L’incision muqueuse, est située dans la narine, à 5 mm de son rebord externe et l’incision cutanée traverse la columelle qui est la cloison cutanée qui sépare les deux narines. voir photos Cette voie cutanéo muqueuse est de plus en plus utilisée car elle permet, contrairement à la voie muqueuse exclusive, une parfaite exposition des lésions à corriger, notamment des cartilages de la pointe du nez. Dans tous les cas, la cicatrice est invisible.

La bosse

Fréquente, elle est constituée en majeure partie par un excès osseux provenant des os propres du nez, prolongée ou non vers le bas par un excès cartilagineux développé au dépend du cartilage triangulaire. Sa correction repose sur un simple râpage, si cette bosse est peu développée ou par une exérèse au ciseau à os (identique au ciseau à bois), si la bosse est volumineuse.

 

Après l’ablation de cette bosse, l’arête nasale s’est aplatie et doit être affinée par des fractures latérales des os propres du nez. La qualité de ces fractures est un des temps essentiel de l’intervention. La fracture au ciseau frappé, est commencée en bas, près du vestibule narinaire, en dehors de l’orifice pyriforme, après une incision muqueuse profonde et un dépériostage du futur trajet. Ce trajet commence sur le maxillaire supérieur et remonte presque verticalement jusqu’à l’angle interne de l’œil.


Selon une technique originale, le temps complémentaire, correspondant à une courte fracture glabellaire horizontale et haute, est pratiqué par l’intermédiaire d’une minuscule incision cutanée. Une ablation préalable des « coins osseux » frontaux supérieurs et une fracture sagittale para médiane prolongeant ces coins osseux vers le front est toujours nécessaire.


De la qualité de ce petit trait de fracture glabellaire haut situé dépend la qualité et la régularité du rapprochement des deux volets osseux des os propres du nez vers la ligne médiane, qui doit se faire en souplesse (fracture en « bois vert »). L’harmonisation des deux bords latéraux du nez avec la ligne des sourcils est alors parfaitement restaurée.

image 1 Résection de la bosse : la pointe supérieure correspond aux coins osseux et la pointe inférieure à du cartilage triangulaire.
image 2 Fracture latérale des os propres du nez après résection de la bosse : l’arête nasale est affinée.

nez-1-1bis.jpg

L’excès de projection de pointe

La correction de la bosse a tendance à accentuer la projection de la pointe qui est corrigée par une résection-suture de fragments de cartilages alaires externes appelés crus latérales et situées dans chacune des ailes narinaires. Il faut également réséquer souvent les crus mésiales situées dans la columelle.


La longueur de la résection varie de 2 à 3 mm, en fonction de l’importance de l’excès de projection et selon l’épaisseur de la peau.
Les bords antérieurs des cartilages triangulaires et du septum peuvent aussi être légèrement réséqués et harmonisés.

image Excès de projection de la pointe : exérèse suture de fragments de cartilage (en haut à gauche)

La pointe tombante par « excès de longueur » du nez

Ce défaut est classiquement corrigé par l’exérèse triangulaire ou rectangulaire du bord inférieur du septum cartilagineux qui constitue la cloison nasale séparant, sur  la ligne médiane, les deux fosses nasales au dessus de la columelle. La résection des bords inférieurs des cartilages triangulaires qui prolonge en bas les os propres du nez est parfois pratiquée. Le premier geste est souvent insuffisant, d’autant que le second semble extrêmement imprudent d’un point de vue fonctionnel. En effet, le premier étage de la fosse nasale qui est le vestibule, s’étend de l’orifice narinaire au bord inférieur du cartilage triangulaire, formant le plica nasi et constituant une véritable valve nasale. Une résection trop importante du bord inférieur des cartilages triangulaires peut être à l’origine d’une gêne fonctionnelle post opératoire.


Le plus souvent, la correction d’une pointe tombante, repose, à mon sens, sur la mise en place, à l’intérieur de la columelle, d’un fragment de cartilage appelé étai columellaire, qui s’appuie en profondeur sur l’épine nasale du maxillaire supérieur et est suturé aux crus mésiales, tendant à projeter la pointe nasale.

image Pointe tombante : étai cartilagineux placé dans la columelle.

nez-2-2bis.jpg

Les narines épaisses

Elles sont corrigées par l’exérèse de plusieurs millimètres de cartilage alaire. Il faut conserver une largeur restante de cartilage d’au moins 5 à 6 mm afin d’éviter un pincement ultérieur de la narine.

La pointe épaisse et large

– Ce défaut peut être corrigé par l’exérèse du cartilage alaire du dôme dans la pointe du nez en continuité avec l’exérèse précédente qui désépaissit les narines ;


– volontiers délicate la suture d’accolement des cartilages alaires du dôme ; d ’autres techniques sont parfois réalisables telle la fragilisation du cartilage du dôme par de petites incisions diverses et variées et la fixation sur le dôme cartilagineux juste sous la peau d’une petite greffe cartilagineuse, volontiers en forme de cœur, appelée greffon de pointe de Sheen qui projette et défini finement les contours de la pointe nasale.

image Narines épaisses : désépaississement et suture du dôme.

La déviation de la cloison

Divers types de déviations existent : concavité dans le sens antéro postérieur ou concavité dans le sens céphalo caudal, voire l’association des deux. La correction est habituellement assurée par l’exérèse d’un fragment de cloison cartilagineuse postéro céphalique et par une fragilisation du reste de la cloison encore déformée grâce à des incisions longitudinales des zones concaves.

La largeur des narines

C’est le domaine des résections cutanées sur l’orifice narinaire, plus ou moins prolongées vers la muqueuse interne du vestibule. Très variées, elles sont adaptées à chaque type d’anomalies.


La cicatrice résiduelle est située dans le sillon péri alaire et est invisible.

image Dessin de résections narinaires effectuées à la base de narines trop larges.

L’angle naso labial

C’est l’angle qui, visible de profil, est situé entre le nez (columelle) et la lèvre supérieure.


Il peut être trop fermé, ou, inversement, trop ouvert :


– trop fermé, (inférieur à 90°) il est corrigé par une greffe cartilagineuse suppléant une épine nasale défaillante ;


– trop ouvert ,(supérieur à 90°) c’est l’épine nasale trop saillante qui doit être en partie réséquée ;

La déviation de l’axe du nez

Congénitale ou faisant suite à une fracture mal réduite, elle est corrigée par des fractures osseuses adaptées à chaque cas et une correction éventuelle de la cloison.

Le nez rond et le « bec de corbin »

C’est la séquelle assez fréquente d’une première rhinoplastie. Il y a souvent eu un excès de résection cartilagineuse et/ou muqueuse. Le traitement passe donc par des greffes de cartilage prélevées sur la cloison (cartilage septal) ou dans l’oreille (cartilage conqual). Rarement, le défaut est une résection insuffisante du bord antérieur des cartilages triangulaires et du bord antérieur du septum situé dans le prolongement inférieur de la bosse qui est en cause : son traitement par complément d’exérèse cartilagineuse est alors aisé.

Les nez ethniques

Chez les noirs ou les asiatiques, le nez se singularise par l’importance de l’épaisseur de la peau et par le le défaut de projection de l’arête et de la pointe nasales. Il faut, là aussi, greffer du cartilage : étai columellaire, greffon de pointe, et greffon sur l’arête nasale, sont le plus souvent utilisés. Certains auteurs ont pu utiliser, à la place du cartilage, des prothèses synthétiques, notamment en silicone préformé. Ces prothèses sont, à mon sens, contre indiquées dans le nez,à cause d’un risque très élevé de rejet  (photos). Quand la quantité de cartilage nécessaire est importante, la prise est effectuée sur les derniers cartilages costaux, comme dans le traitement du syndrome congénital de Binder.

Rhinoplastie et génioplastie

La génioplastie est la chirurgie esthétique du menton. Génioplastie et rhinoplastie peuvent parfois être associées : c’est la profiloplastie.

Le menton peut faire l’objet de divers types d’intervention, les plus fréquentes étant :

– l’accentuation de sa projection.
– la diminution de sa projection et de sa hauteur.

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