TRAITEMENT DES TUMEURS CUTANEES



Comment peut-on encore mourir aujourd'hui en France d'un cancer de la

peau en France ?


Alors que ce « bouton » qui vient d’apparaître ou de se modifier inquiète

souvent, et qu'un petit geste de bistouri peut être salvateur !


Certaines tumeurs bénignes, tels les grains de beauté, encore appelés naevi

naevo cellulaires, peuvent se cancériser en mélanomes.

En revanche, une tumeur cancéreuse peut apparaître, sans lésion préexistante,

sur peau saine, et l’on remarque que cette tumeur inquiète souvent le patient qui,

malgré tout, ne consulte pas toujours immédiatement. Cette négligence est

parfois fatale car de la précocité du diagnostic et du traitement dépend le

pronostic.

C'est répéter, qu'une lésion cutanée qui apparaît, ou une lésion préexistante

qui se modifie, impose une consultation immédiate auprès de son médecin.


L'exposition solaire intense, surtout sur une peau blanche, est un des facteurs

majeurs qui favorise la transformation maligne. En cas de mélanome, une cellule

de la peau (le mélanocyte) se dérègle, commence à se multiplier très vite et sans

interruption. A cause d'une seule cellule, qui échappe aux phénomènes normaux

de régulation de la multiplication cellulaire, le corps entier est bientôt envahi,

neutralisé et s'éteint.


Au début, la guérison est aisément possible, en enlevant ces quelques cellules

d'un geste de bistouri. Plus tard, les cellules ont déjà disséminés plus loin dans

l'organisme : ce sont les métastases et là, tout se complique. Et de jeunes

visages, qui ont marqués ma mémoire, hantent souvent mon esprit…c’était trop

tard.


Le but de cette étude n'est pas de dresser un catalogue de toutes les tumeurs

cutanées existantes mais de se limiter aux plus fréquentes et aux plus

dangereuses.


Le traitement sera orienté vers les tumeurs de la face, souvent plus difficile à

traiter et pour lesquelles j'évoquerai quelques évolutions techniques personnelles

présentées sous la forme de cas cliniques.




Les naevi (ou naevus en cas d'acceptation grecque), sont des tumeurs bénignes

pigmentées d'origine mélanocytaire (cellules qui donnent la pigmentation de

la peau), qui se développent à partir de la couche basale de l'épiderme.

Ces naevi siègent soit à la jonction dermo épidermique (naevus jonctionnel),

soit dans le derme (naevus dermique pur), soit dans ces deux zones (naevus

composé).


Ce sont les naevi jonctionnels qui, sous l'effet de plusieurs cofacteurs,

(notamment l’exposition solaire répétée, les facteurs génétiques, l’irritation

mécanique…) sont le plus souvent susceptibles de se cancériser sous forme de

mélanomes.


Les naevi sont rarement congénitaux, apparus dès la naissance. Plus

souvent, ils sont acquis, se développant à la puberté ou à l'adolescence.

Un adulte jeune possède en moyenne une cinquantaine de naevi sur tout le

corps.


Ils disparaissent, petit à petit, à partir de la cinquantaine. Le plus souvent, leur

taille est petite, inférieure à 9 mm de diamètre. Ils sont parfois plus étendus, et

alors souvent congénitaux, pouvant confiner vers les naevi appelés géants, qui

sont, chez l'enfant, successibles de se cancériser.


Un naevus qui se transforme ne correspond pas toujours, au début, à un naevus

cancérisé. Il peut s'agir d'un simple naevus dysplasique du à une prolifération

mélanocytaire avec atypies cytologiques au niveau de la zone de jonction, sans

mitose et autre signe histologique de cancer. Si ce naevus dysplasique n’est pas

enlevé, il se cancérise plus ou moins rapidement.


Tout grain de beauté qui change d’aspect doit être enlevé rapidement.


Certaines lésions peuvent ressembler à des naevi :

- la verrue séborrhéique :

très fréquente à partir de 50 ans, souvent nombreuses et pouvant être

pigmentées ;

- le naevus verruqueux :

apparaissant à la naissance ou chez l’enfant, sous la forme d’une plaque ou

d’une ligne, pouvant également être pigmenté, notamment dans le cuir chevelu ;

-l'hamartome sébacé (de Jadassohn) :

une malformation congénitale découverte le plus souvent durant la prime enfance. Son exérèse chirurgicale précoce est motivée par le risque d'un développement tumoral malin (en particulier le carcinome basocellulaire) à partir de la puberté.

le naevus flammeus (tache de vin) :

Le naevus flammeus appartient à la famille des angiomes.

Le plus souvent congénital, il apparaît dès la naissance et est caractérisé histologiquement par une dilatation des vaisseaux du derme.

Habituellement, ces angiomes disparaissent en trois ans.

Il est donc inutile d’entreprendre un traitement avant cette date.

En cas de persistance, suivant la localisation et le type d’angiome, le traitement consistera soit en l’application du laser( Yag ou diode), soit en cas d’échec partiel du laser ou d’emblée, en une exérèse chirurgicale.

les lentigos (taches de vieillesse) et les éphélides (taches de rousseur).

Certains naevi bénins peuvent ressembler à des mélanomes comme le

naevus bleu.

Quelques règles de prévention sont à retenir :


- éviter l’exposition solaire sans protection, et les « coups de soleil »

particulièrement chez l’enfant mais aussi chez l’adulte afin d’éviter la

cancérisation d’un grain de beauté en mélanome ;


- prudence en cas de mélanome retrouvé chez un ascendant ;


- attention quand un grain de beauté se modifie :

- sur ses bords, qui étaient auparavant nets ;

- sur sa surface, qui était plane et régulière ;

- dans sa coloration, qui était uniforme,

- le tout s’accompagnant d’une fréquente augmentation de volume.


- Le moindre doute sur la nature d'une tumeur cutanée impose une exérèse

complète de la lésion avec examen histologique systématique dans un

laboratoire rompu à l'histologie dermatologique ;


- tout grain de beauté qui a saigné ou qui est traumatisé par le rasage ou par un

vêtement (ceinture, soutien gorge) doit également être enlevé ;


- tout grain de beauté apparu récemment doit faire l'objet d'une surveillance très

attentive ;


- enfin, tout grain de beauté situé dans le cuir chevelu et donc difficile à

surveiller, ou siégeant sur les mains et les pieds, dont la cancérisation sur un

mode acral est rapide, doivent également faire l'objet d'une exérèse préventive.

A noter, que certains naevi se développent sur les muqueuses buccale ou

génitale, dans l'œil, ou sous les ongles, simulant alors un hématome unguéal post

traumatique;


- l'exérèse de toute lésion cutanée doit être suivie par un examen histologique de la pièce confiée à un laboratoire d'histologie rompu à la pathologie cutanée.

Plus de 7 000 nouveaux cas de mélanome apparaissent en France chaque année et le pronostic de cette tumeur dépend de la précocité du diagnostic. En effet, les deux éléments majeurs du pronostic sont l'épaisseur de la tumeur, mesurée en mm, et sa localisation.

1 pour 100 des cancers de la peau sont des mélanomes, parfois gravissimes et qui se développent dans un tiers des cas à partir d'un naevus préexistant bénin.

Deux tiers des mélanomes apparaissent sur peau saine. Rarement, se sont des métastases ganglionnaires ou cutanées qui sont révélatrices. Si le diagnostic est précoce, la guérison est presque toujours possible.

Retrouvé à peu près à égale fréquence chez l'homme et chez la femme, le mélanome touche souvent les membres inférieurs chez la femme et plus fréquemment le tronc chez l'homme. Il est exceptionnel chez l'enfant et apparaît plutôt vers la quarantaine.

L'exposition solaire augmente la fréquence de ce cancer, notamment sur une peau blanche trop exposée au soleil. C'est dire l'importance de la protection solaire par écran de protection 50+ et particulièrement la prévention des « coups de soleil » chez l'enfant, semblant augmenter la fréquence du mélanome à l'âge adulte.

On connaît enfin la plus grande fréquence du développement du mélanome chez la femme enceinte ainsi qu'en cas d'irritation par les vêtements (soutien gorge, culotte, slip, ceinture) ou le rasage.



Ce cancer représente 1% des cancers cutanés, mais en revanche, plus de 2/3

des décès par tumeurs cutanées.


Le mélanome présente deux aspects possibles : soit plan (ou SSM), soit

nodulaire.


Plus de 7 000 nouveaux cas de mélanome apparaissent en France chaque

année. Ce chiffre est en constante et rapide augmentation.


Le pronostic de cette tumeur dépend de la précocité du diagnostic.


En effet, ce sont l'épaisseur de la tumeur, mesurée en mm, et sa localisation,

qui sont les deux éléments majeurs du pronostic.

LES FACTEURS DE PRONOSTIC :


La prévention est essentielle car, nous l'avons vu, de la précocité du diagnostic

dépend, en grande partie, le pronostic. Cette tumeur semble d'abord avoir une

phase d'extension superficielle, sans risque de métastases, puis elle envahie

ensuite le derme vers la profondeur : c'est la phase nodulaire, qui elle est

métastasiante.


Deux critères pronostiques sont fondamentaux :


- l’indice de Breslow, qui représente l’épaisseur maximale de la tumeur mesurée

en millimètres et représente le facteur pronostic essentiel :

- inférieur à 1 mm : bon pronostic ;

- supérieur à 2 mm : pronostic plus réservé ;


- le siège de la lésion, par ordre de gravité croissante : jambe, tronc, cou et enfin

tête.


A part ces deux critères pronostiques fondamentaux, il faut citer le niveau de

Clark, qui est le niveau d'invasion histologique de la peau en profondeur :


1 : épiderme ;

2 : derme papillaire superficiel ;

3 : derme papillaire complet ;

4 : derme réticulaire ;

5 : atteinte de l’hypoderme ;

LE TRAITEMENT DES MÉLANOMES :


Il est d’ abord et avant tout chirurgical.


En cas de doute sur la cancérisation, la tranche de section de l'exérèse initiale

doit passer au large que ce soit en superficie (de 5 mm à 10 mm des bords de la

tumeur, en fonction de la localisation) mais également au large en profondeur,

emportant une bonne partie de l'hypoderme, c'est-à-dire de la graisse située au

dessous de la lésion.


Aucun décollement cutané n'est toléré lors de la fermeture de la perte de

substance afin d'éviter toute dissémination de cellules cancéreuses.


L'analyse histologique extemporanée de la lésion, c'est-à-dire son analyse au

microscope pendant l'intervention, est inutile. Il faut toujours attendre les

résultats de l'analyse histologique définitive, effectuée non plus au bloc

opératoire, mais au laboratoire, qui seule permet de confirmer le diagnostic et de

préciser le niveau d'envahissement local (niveau de Clark) et surtout l'épaisseur

de la tumeur selon Breslow.


Quand le diagnostic de mélanome est confirmé, un second temps opératoire

est le plus souvent obligatoire.


Il s'agit d'une exérèse complémentaire élargie, permettant d'enlever d'éventuelles

cellules cancéreuses restantes, ayant migrées autour de la lésion initiale, et qu'il

faut enlever, afin d'éviter toute métastase ou récidive locale.

Ce temps est essentiel, et en accord avec mon Maître, Le Professeur Pierre

Banzet, les exérèses complémentaires se doivent d’être larges, dépendant avant

tout du siège de la tumeur et de son épaisseur selon Breslow :

- épaisseur inférieure à 1 mm : il faut enlever 1 cm de peau de part et d'autre

de la cicatrice résiduelle après l'exérèse initiale de la tumeur. Cette exérèse peut

être supérieure à 1 cm si la laxité de la zone autorise une suture facile et sans

décollement cutané ;

- épaisseur entre 1 et 2 mm : l'exérèse est d'au moins 2 cm de tissu de

chaque côté de la lésion initiale, souvent plus ;

- épaisseur supérieure à 2 mm : il faut enlever au moins 5 cm de part et

d'autre de la lésion initiale.


Pour ma part, l'exérèse emporte toujours le fascia musculaire, situé en

regard de la face profonde de la tumeur.

La réparation de la perte de substance s'effectue toujours sans aucun

décollement superficiel ou profond.

Cette réparation, qui contre indique donc tout type de lambeau, se résume

à une suture simple sans décollement ou à une greffe dermo épidermique,

prélevée à distance, sur le membre opposé en cas de tumeur du membre

inférieur.

Cette greffe habituellement de peau très mince est mise en place juste après

l'exérèse tumorale.

La greffe de peau épaisse, de prise plus délicate, ne garde que quelques

indications, et notamment sur le visage, pour des raisons esthétiques.


Certaines localisations imposent un traitement particulier :

- le doigt, ou l'amputation est justifiée sauf quand l'épaisseur selon Breslow est inférieur à 0,5 mm ;

- le nez, où l'exérèse doit être large et impose une reconstruction secondaire par lambeaux à distance ;

- l'oreille, où l'exérèse doit souvent être complétée par un curage jugulo-carotidien si l'épaisseur de la lésion initiale est importante ;

- les membres, où l’IRM et l’examen radiographique des voies lymphatiques

(lymphographie) est systématique, en cas de ganglion inguinal palpable ou

quand la lésion siège sur le tiers inférieur de jambe ou sur le pied. Le diagnostic

d'envahissement ganglionnaire est souvent difficile. Au moindre doute, il faut

enlever le premier ganglion ou ganglion sentinelle et l'analyser

histologiquement pendant l'intervention. S'il est envahi, un curage inguinal

large est effectué, emportant l'aponévrose inguinale superficielle et la crosse de

la veine saphène interne.

Les mêmes règles s'appliquent pour le creux axillaire

Dès le traitement chirurgical initial effectué, un bilan complet, initial, de

l'extension de la maladie est obligatoire, avec en premier lieu, un scanner (ou

IRM) cérébral, thoracique et abdominal de référence, ainsi qu'une scintigraphie

osseuse. En l'absence de métastases, une surveillance par examen clinique,

radiographie pulmonaire (face et deux profils) et échographie hépatique très

régulièrement effectués, suffisent. Des bilans biologiques complets sont

également nécessaires au début, puis lors de la surveillance, comportant en

particulier le bilan hépatique et des dosages spécifiques.


Classiquement, la chimiothérapie, l’ immunothérapie, ne sont nécessaires

que pour une lésion dont l'épaisseur dépasse 2 mm. Néanmoins, à partir

1mm, quelque soit la localisation, une consultation de principe auprès d'un

chimiothérapeute compétent est obligatoire.

CONCLUSION SUR LES MÉLANOMES :

Il faut connaître quelques formes particulières de mélanomes.

Outre les formes sous unguéales et acrales (touchant les extrémités), ou

muqueuses (buccale, nasale, intestinale), il faut insister sur la mélanose de

Dubreuih, qui est une lésion pré cancéreuse ayant l'aspect d'une tâche

pigmentée, située souvent sur le visage et apparaissant après 50 ans. Cette lésion

peut dégénérer en mélanome superficiel, le plus souvent sans donner de

métastases. La surveillance dermatologique de cette mélanose est de règle.

Parfois, une exérèse préventive peut être décidée.

Enfin, les mélanomes de l'enfant sont très rares. Ils sont à différencier du mélanome juvénile de Spitz, touchant souvent le visage, rose pâle, bien limité et qui est bénin.




Les carcinomes basocellulaire sont des lésions très fréquentes, (90% des

cancers cutanés et 60000 nouveaux cas par an en France) faisant partie de la

famille des cancers, mais ne donnant jamais de métastases, c'est-à-dire

d'envahissement à distance. On en meurt donc pas, mais attention, si on laisse

évoluer cette lésion, c'est l'ulcération qui dominera, entraînant parfois des

mutilations extrêmement importantes, notamment sur le nez ou l’oreille, cas

« historiques » que tous les « anciens », dans les campagnes françaises,

connaissaient.

Cette lésion survient sur une peau blanche et sa fréquence augmente avec

l'âge.


L’épithélioma basocellulaire chez un adulte de 20 ans est néanmoins possible.

L'exposition solaire est un facteur favorisant souvent retrouvé mais pas

obligatoire.


Cet épithélioma se développe sur peau saine ou sur des lésions préexistantes,

telles les kératoses pré épithéliomateuses ou le naevus sébacé.


Il siège surtout sur le nez et autour du nez puis par ordre de fréquence

décroissante, sur le reste du visage, le cou, la partie découverte supérieure

du thorax et enfin, sur tout le reste du corps.


Un patient qui développe un épithélioma basocellulaire semble prédisposé à en

développer d'autres, sur une autre partie du corps, parfois semble-t-il de manière

cyclique : 2 ou 3 lésions se succèdent sur une courte période suivie d'une phase

de latence pouvant durer de nombreuses années, voire être définitive.


Le carcinome basocellulaire présente deux aspects classiques assez

caractéristiques :

- carcinome basocellulaire plan avec perles pathognomoniques ;

- carcinome nodulaire ulcéré



L'ÉVOLUTION DU CARCINOME :


C'est souvent une lésion, qui au départ croûteuse, se développant sur quelques millimètres carré , voire un centimètre carré , et qui brutalement semble disparaître. Pendant quelques semaines, le patient pense être guéri, puis la lésion se développe à nouveau , de manière plus rapide et souvent beaucoup plus largement ;


la perle translucide, sorte de petite lentille blanchâtre , plus ou moins volumineuse, enchâssée dans l'épiderme et qui est pathognomomique.

LES DIFFÉRENTS TYPES CLINIQUES

le carcinome basocellulaire nodulaire :

il est représenté par une papule ou un nodule lisse, grisâtre, télangiectasique,

translucide, contenant des éléments perlés. Ce type de carcinome augmente

progressivement de taille. La forme clinique de carcinome basocellulaire plan

cicatriciel et/ou à bordure perlée appartient à cette variété de carcinome

basocellulaire nodulaire ;

le carcinome basocellulaire superficiel :

représenté par une plaque rouge, plane et lisse, avec ou non de petites croûtes

superficielles, les perles étant le plus souvent invisibles à l’œil nu. Ce carcinome

prédomine sur les régions couvertes du corps;

le carcinome basocellulaire sclérodermiforme : représenté par une plaque blanche, déprimée, brillante, mal limitée, ressemblant à une cicatrice blanchâtre, d’évolution lente ;


LES DIFFÉRENTS TYPES HISTOLOGIQUES :

les carcinomes basocellulaires nodulaires et superficiels, ayant en commun des cellules basaloïdes dont les noyaux sont agencés en palissades en périphérie. En revanche, si dans la forme nodulaire, ces cellules basaloïdes forment des massifs bien limités dans le derme, dans la forme superficielle, les cellules basaloïdes forment de petits foyers multiples appendus à la face profonde de l’épiderme.

Les carcinomes basocellulaires infiltrants, correspondent au carcinome

basocellulaire trabéculaire et micro nodulaire avec des foyers petits, mal

limités, pouvant envahir l’hypoderme et ayant le plus souvent un agencement

non palissadique, sous forme de travées (carcinome basocellulaire trabéculaire)

ou sous forme de multiples petits îlots (carcinome basocellulaire micro

nodulaire).


Les carcinomes basocellulaires sclérodermiformes, forment des cordons

effilés, sans agencement palissadique, au stroma scléreux, aux cellules peu

différenciées, touchant toute la hauteur du derme et parfois l’hypoderme.


En fait, tous les types histologiques peuvent s’associer : c’est la composante

de plus mauvais pronostic qui est alors retenue.

L’épiderme peut parfois être touché : c’est la forme métatypique.

Les formes histologiques les plus agressives sont : les formes infiltrantes,

sclérodermiformes et métatypiques.

En définitive, les formes de carcinomes basocellulaires de mauvais pronostic sont les suivantes :

- type clinique sclérodermiforme (ou mal limité) ;

- forme histologique agressive (sclérodermiforme, infiltrante ou

métatypique) ;

- forme récidivée ;

- forme nodulaire, le nodule ayant un diamètre supérieur à 1 cm, localisé sur

des zones à haut risque de récidive (nez et zones péri orificielles de la tête).


Très souvent l'évolution se fait vers l'ulcération, soit secondaire à un

épithélioma basocellulaire plan ou nodulaire, soit, d'emblée, dans l'ulcus rodens,

pouvant entraîner rapidement de grande mutilations.


L'évolution est caractérisée par sa grande lenteur, sauf peut être au début, et par

l'absence de métastase.


- carcinome baso cellulaire nodulaire tatoué : l’exérèse va passer à 5 mm

des berges.


LE TRAITEMENT DU CARCINOME

Il repose sur l'exérèse chirurgicale large, souvent précédée d'une biopsie,

réalisée par le dermatologue, qui confirme le diagnostic.


Selon l’ANAES, la marge de sécurité, c'est-à-dire la distance entre les bords de

la tumeur et la ligne de section chirurgicale doit être de 3 à 4 mm en cas de

carcinome de bon pronostic et de 5 mm à 15 mm en cas de tumeur de

mauvais pronostic : 5 mm si la tumeur est bien limitée, pouvant aller jusqu’à

15 mm en cas de tumeur récidivée ou sclérohypodermique dermiforme.

En profondeur, la marge de sécurité de l’exérèse doit être profonde,

hypodermique.


En fait, c'est l'expérience et l'analyse minutieuse des contours du carcinome

qui permettent au mieux d’évaluer la marge de sécurité afin d'enlever la

totalité de la lésion.

Ayant traité des milliers de carcinomes, certaines règles d'exérèse me

paraissent importantes :


- le marquage des bords : les bords de la lésion sont initialement marqués.

Fréquemment, de petits vaisseaux arrivent de la périphérie vers les bords de

cette lésion, et sont visibles sur quelques millimètres. Il faut toujours les enlever

et tracer un deuxième cercle périphérique qui les contourne et les englobe.

Enfin, en fonction de la localisation, du type de carcinome basocellulaire et de

l'expérience, un, deux ou trois millimètres de marge de sécurité supplémentaire

sont nécessaires.


La lésion, une fois enlevée, doit toujours être orientée par une encoche sur son

bord supérieur c’est à dire à 12 h ou bien dans la zone ou l’exérèse semble la

plus « limite », avant d'être confiée à un histologiste rompu à la pathologie

cutanée.


L'examen histologique permettra de confirmer le diagnostic et d'affirmer que la

totalité de la lésion a bien été enlevée avec une marge de sécurité suffisante.

En cas d'exérèse insuffisante, ce qui est rarissime pour un chirurgien

expérimenté, la berge cicatricielle potentiellement envahie est précisée par

l'histologiste grâce à l'orientation per opératoire de la lésion.

En définitive, il faut toujours prévenir son patient que l'exérèse et donc la

cicatrice définitive sera toujours beaucoup plus étendue que ne le laisse

supposer la taille initiale de la lésion.

Enfin, après l'exérèse du carcinome, la conduite à tenir face à la réparation

de la perte de substance est variable suivant les auteurs :


- certains font analyser la lésion en extemporané, c'est-à-dire pendant

l'intervention , ce qui nécessite la présence d'un médecin histologique au bloc

opératoire et prend toujours beaucoup de temps ;


- certains laissent la perte de substance ouverte, sans réparation,

simplement recouverte par des pansements gras, la réparation secondaire

s'effectuant dans les 8 jours qui suivent et nécessitant donc un deuxième temps

opératoire ;


- personnellement, j'effectue toujours une réparation immédiate, sans

examen extemporané et ce, quelque soit le type de reconstruction envisagé,

évitant ainsi un deuxième temps opératoire. Sur des milliers de cas d’exérèses,

je n'ai constaté que peu de cas d'exérèses « limites », ayant nécessité une

exérèse complémentaire sur la berge cicatricielle concernée, définie à partir de

l'orientation initiale per opératoire de la lésion. Dans ces cas, l'histologie n'a

jamais découvert de tumeur restante.


Quant au type de réparation chirurgicale, il repose, dans la majorité des

cas, sur l'exérèse fusiforme et la suture simple immédiate, surtout quand la

lésion siège sur les membres, le tronc et le cou.

Quand l'exérèse - suture est impossible, l'utilisation de lambeaux locaux,

particulièrement sur la face, s'impose.

Les greffes ou la cicatrisation dirigée par pansements gras répétés, sans

fermeture, donnent souvent de mauvais résultats esthétiques.

La radiothérapie est réservée au cas très envahissants, dont l’exérèse est

incomplète ou impossible, notamment dans la fosse temporale, chez des

personnes très âgées et en état général précair


CONCLUSIONS SUR LE CARCINOME BASOCELLULAIRE


Cette tumeur est très fréquente et peut être considérée comme « bénigne »,

malgré sa terminologie de cancéreuse à cause de l'absence de métastase.

L'exérèse doit être complète, confirmée par l'analyse histologique. La guérison

est alors définitive.


Le développement dans une autre localisation peut se rencontrer, d'où

l'importance, en matière de carcinome basocellulaire, d'une surveillance cutanée

tous les six mois par son médecin référent ou son dermatologue, afin de dépister

des formes débutantes et de les traiter médicalement. La surveillance doit alors

être très rigoureuse et la persistance de la lésion impose une exérèse

chirurgicale.




Cette lésion épithéliomateuse, contrairement à l’épithélioma basocellulaire, peut donner des métastases.

Elle est caractérisée histologiquement par une production de kératine et surtout par sa prédisposition à survenir sur des lésions cutanées épithéliomateuses préexistantes. Elles se développent sur peau blanche et particulièrement après 40 ans, chez des sujets dont l’exposition au soleil a été forte. Elle siège, dans la majorité des cas, sur la face et les mains. Le carcinome spino cellulaire complique souvent une lésion pré épithéliomateuse appelée kératose atypique. Habituellement, il s’agit d’une lésion hémorragique, reposant sur un socle induré. La forme végétante, ulcérée en son centre est la plus fréquente.

Les kératoses d'origine actinique et / ou séniles sont les plus fréquentes. Elles touchent les zones découvertes des sujets à peau claire et sont secondaires à l'exposition solaire. Ce sont des macules, légèrement pigmentées, recouvertes d'un enduit kératosique. Ces kératoses peuvent évoluer vers les carcinomes baso ou spinocellulaires. A part, la radiodermite chronique et le naevus verruco sébacé (placard alopécique de l'enfant situé dans le cuir chevelu et qu'il faut enlever : 25% de dégénérescence, surtout en carcinome basocellulaire) ;


Il faut insister sur la maladie de Bowen qui est un véritable épithélioma in situ érythémato squameux à bords nets dégénérant en spinocellulaire.